Risedronato para la Prevención de Fracturas por Osteoporosis en los Hombres

• AUTOR : Zhong Z, Chen J
• TITULO ORIGINAL : Anti-Fracture Efficacy of Risedronic Acid in Men: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : Clinical Drug Investigation 29(5):349-357, 2009
• MICRO : En este metanálisis se analizó la eficacia del risedronato para la prevención de fracturas vertebrales y de otra localización en individuos de sexo masculino con osteoporosis primaria y secundaria.

 

Introducción

La osteoporosis (OP) en una enfermedad más prevalente en las mujeres que en los hombres, pero en estos últimos suele ser subdiagnosticada y, además, las complicaciones como las fracturas, se asocian con mayor mortalidad.

Los bisfosfonatos son los fármacos de elección para el tratamiento de la OP. El ácido risedrónico es un bisfosfonato que inhibe la resorción ósea mediante la inhibición de la actividad de los osteoclastos y se ha demostrado que reduce el riesgo de fracturas en mujeres con OP de la posmenopausia. Con respecto a su utilidad en los hombres con esta enfermedad, en los últimos años se han publicado estudios en los que se describe que el risedronato se asociaría con una disminución del riesgo de fracturas, aunque no se han realizado revisiones sistemáticas o metanálisis para estimar la eficacia de este tratamiento en esta población.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline, EMBASE y Cochrane Central Register for Controlled Trials para identificar los artículos publicados con referencia a la eficacia del tratamiento con risedronato en los hombres con OP entre 1980 y septiembre de 2008. La búsqueda se limitó a los estudios aleatorizados y controlados con placebo, realizados en pacientes de sexo masculino, en los que se comparó el tratamiento con cualquier dosis de risedronato con placebo, o con el tratamiento con calcio y vitamina D. El seguimiento debía superar los 12 meses y el criterio de valoración, tanto principal como secundario, debía ser la incidencia de fracturas por paciente. Además, los artículos o los resúmenes debían estar en inglés y debían haber sido publicados en revistas que utilizaran el proceso de revisión por pares para la aceptación de los artículos. También se identificaron estudios a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados.

Se evaluó quiénes habían realizado los estudios, el año de publicación, el diseño y la metodología empleada para el ensayo clínico, las características de los participantes, las dosis utilizadas, la duración del ensayo clínico y la incidencia de fracturas. Los resultados respecto de la incidencia de fracturas de cada estudio fueron analizados según la intención de tratar.

Asimismo, se evaluó la calidad de los estudios con los criterios descritos en el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions que incluye el análisis de los sesgos de selección, procedimiento, detección y de exclusión o pérdidas. Además, se analizó la validez de los resultados en función de los sesgos identificados, clasificando a los estudios en tres grupos: uno de bajo riesgo de sesgos (los trabajos cumplían con todos los criterios de calidad), otro compuesto por los artículos con riesgo intermedio de sesgos (cumplimento parcial de uno o dos criterios de calidad) y, finalmente, un grupo de ensayos con alto riesgo de sesgos (no se cumplían uno o más de los criterios de calidad).

Para el análisis, las fracturas se clasificaron en vertebrales y no vertebrales; en este último grupo se incluyeron las fracturas de cadera, antebrazo o muñeca y otras. Se evaluó la heterogeneidad de los resultados con un umbral de significancia de p < 0.1. Ante la presencia de heterogeneidad se utilizó el modelo de efectos aleatorios, mientras que si no se demostraba heterogeneidad, se utilizó un modelo de efectos fijos. Los resultados se describen como el riesgo relativo (RR) de presentar fracturas vertebrales o de otras localizaciones.

Resultados

Se identificaron 137 estudios de los cuales sólo 4 fueron incluidos en el metanálisis. Estos ensayos clínicos fueron publicados entre 2001 y 2007, y el número total de pacientes incluidos fue 1 022. Si bien todos los estudios se describieron como aleatorizados, sólo en 2 se explicó la forma de la asignación del tratamiento. Tres ensayos clínicos eran a doble ciego y el otro, un estudio abierto en el que sólo la valoración del efecto del tratamiento era enmascarada. En 3 estudios se utilizó el criterio por intención de tratar en el análisis, y en uno de los trabajos la pérdida de pacientes superó el 45%. En conclusión, 2 de los estudios incluidos en el metanálisis tuvieron bajo riesgo de sesgos y los otros dos, riesgo elevado.

La población de uno de los ensayos estaba compuesta por 242 hombres ancianos con enfermedad de Parkinson, la de otro, por 280 hombres con antecedente de accidente cerebrovascular y la de otro de los trabajos, por 184 hombres que habían recibido tratamiento con corticoides por más de 12 meses, todas causas de OP secundaria. En el ensayo clínico restante evaluado se incluyeron 316 hombres con OP primaria o secundaria, aunque no se aclaró la causa de esta última.

Los estudios tenían una duración de 1 a 2 años y en todos se utilizó una dosis de risedronato de 2.5 o 5 mg diarios. En 2, además, se indicaron suplementos de calcio y vitamina D.

La incidencia de fracturas no vertebrales en uno de los trabajos fue de 3 en los 121 individuos que recibían risedronato y de 9 en los 121 que recibían placebo. En otro, 8 hombres de 158 tratados con el bisfosfonato y 20 de los 158 que recibían placebo presentaron fracturas vertebrales, mientras que 10 sujetos del primer grupo y 17 del segundo tuvieron fracturas de otra localización. En el tercer estudio, 4 de 140 individuos tratados con risedronato y 16 de los 140 que recibían placebo presentaron una fractura no vertebral. En el último artículo, 3 de los 124 tratados con el fármaco en estudio y 9 de los 60 participantes del grupo placebo tuvieron una fractura vertebral.

No se encontró heterogeneidad en el análisis de la incidencia de fracturas. La incidencia de fracturas vertebrales estaba descrita en 2 de los ensayos clínicos incluidos en el metanálisis. El RR para esta complicación en los pacientes tratados con risedronato fue de 0.16 (intervalo de confianza del 95% [IC] 0.05-0.57) en uno de los estudios y de 0.4 (IC 0.18-0.88) en el otro.

El RR acumulado estimado fue de 0.31 (IC 0.16-0.6), lo que indicaría una reducción de la tasa de riesgo de fracturas vertebrales del 69%.

En 3 estudios se describió la incidencia de fracturas no vertebrales. El RR de estas complicaciones en los individuos tratados con risedronato respecto de los que recibieron placebo fue de 0.25 (IC 0.09-0.73) en uno de los ensayos clínicos, 0.59 (IC 0.28-1.24) en otro y 0.33 (IC 0.09-1.2) en el tercero. El RR acumulado estimado fue de 0.4 (IC 0.23-0.7), hecho que indicaría una disminución del 60% del riesgo de fracturas no vertebrales en los hombres que reciben risedronato.

Discusión

En este metanálisis se observó que en los hombres con OP, el tratamiento con risedronato se asocia con una disminución significativa del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, del 69% y el 60%, respectivamente.

La importancia de la realización de metanálisis y revisiones sistemáticas radica en que de esta clase de estudios es de donde se obtiene un resumen de la información acerca de la eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas. El tamaño de la población incluida en los estudios individuales puede ser una causa de limitaciones en los hallazgos, que puede superarse con la realización de metanálisis en los que, al integrar los datos de los distintos trabajos, se conforma una población más numerosa y, por lo tanto, incrementa el poder de detectar y cuantificar la eficacia de un tratamiento.

Si bien ya se había establecido en múltiples estudios la utilidad de este bisfosfonato en mujeres posmenopáusicas con OP, existe menos información acerca de su eficacia en los hombres con este diagnóstico. Existen diferencias entre hombres y mujeres respecto de la etiología de la OP, aunque el mecanismo patológico es común a ambos: el incremento de la resorción ósea mediada por los osteoclastos respecto de la formación del hueso, que resulta en la pérdida de la masa ósea y el aumento del riesgo de fracturas. En los individuos de sexo masculino, la primera causa de OP es la edad, pero son frecuentes las causas secundarias. Además, sobre el riesgo de fracturas influyen otros factores además de la pérdida de la densidad mineral ósea, como el riesgo de caídas. En este metanálisis se incluyeron tanto individuos con OP primaria como secundaria.

En Europa y América del Norte, la dosis de risedronato recomendada para la prevención de fracturas es de 5 mg/día, mientras que en Japón se indican dosis de 2.5 mg/día, con una eficacia similar. Dos de los estudios incluidos en este metanálisis eran japoneses y en ellos se utilizaron dosis de 2.5 mg/día del bisfosfonato, otro era alemán y se utilizaron dosis de 5 mg diarios. En el último, un estudio inglés, se utilizaron ambas dosis y se observó que la más elevada era más eficaz para la prevención de fracturas que la de 2.5 mg/día. Estas discrepancias podrían atribuirse a las diferencias en la farmacocinética del risedronato en los individuos de las distintas razas.

En las 4 investigaciones, la tasa de complicaciones en los dos grupos fue similar, y no se observaron efectos adversos graves. Las reacciones adversas más frecuentes fueron gastrointestinales, como la esofagitis, el dolor abdominal, las náuseas y la diarrea, que fueron resueltas con el tratamiento adecuado y sin requerirse la suspensión del bisfosfonato. El perfil de seguridad del risedronato en los hombres sería similar al observado en las mujeres.

La indicación de suplementos de calcio y vitamina D se asocia con una disminución del riesgo de fracturas, aunque el beneficio más importante se obtiene con la combinación de estos suplementos con los bisfosfonatos. Sin embargo, los suplementos pueden agravar la hipercalcemia secundaria a la inmovilización y por ello no fueron indicados en 2 de los estudios incluidos en la revisión.

La eficacia del tratamiento prolongado con alendronato en mujeres es similar a la del risedronato, y también se ha demostrado que el primero es de utilidad para el tratamiento de la OP en hombres. Aún no se han realizado estudios en los que se compare la eficacia de estos dos fármacos en cuanto a la disminución del riesgo de fracturas en individuos de sexo masculino. En un metanálisis se ha observado que el alendronato reduciría el riesgo de fracturas vertebrales en los hombres, aunque no el de fracturas de otra localización. En el presente metanálisis, en cambio, el risedronato se asoció con la disminución del riesgo de ambos tipos de fracturas y, por lo tanto, la realización de estudios para comparar la eficacia de los dos fármacos en los hombres sería de suma utilidad.

Con respecto al elevado porcentaje de abandono del tratamiento en uno de los estudios incluidos, los autores explican que como en este metanálisis se realizó el análisis por intención de tratar, es poco probable que los resultados parciales de ese ensayo clínico afecten los resultados totales.

La calidad de algunos de los estudios incluidos, el tamaño pequeño de la muestra, la breve duración del seguimiento y la imposibilidad de descartar el sesgo de publicación son las limitaciones mencionadas por los expertos respecto del presente metanálisis.

Los autores concluyen que el risedronato es una alternativa eficaz para el tratamiento de la OP y la prevención de fracturas en los hombres.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Traumatología