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Los Beneficios del Control Adecuado de la Glucemia en el Embarazo Complicado por Diabetes Tipo 1 y Tipo 2
- AUTOR : Kinsley B
- TITULO ORIGINAL : Achieving Better Outcomes in Pregnancies Complicated by Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus
- CITA : Clinical Therapeutics 29(Supl. D):153-160, 2007
- MICRO : Los datos actuales muestran que un control metabólico óptimo antes de la concepción y durante el embarazo reduce el riesgo de complicaciones materno-fetales en las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Introducción
El embarazo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DBT1) y tipo 2 (DBT2) está asociado con mayor frecuencia de resultados adversos para la madre y el feto.
Entre estas complicaciones se encuentran los abortos espontáneos, los trastornos hipertensivos, el parto pretérmino, la cesárea y las malformaciones congénitas fetales. De igual manera, se observa un aumento de la mortalidad y la morbilidad perinatales.
En estudios anteriores realizados en embarazadas con DBT1 se demostró un aumento significativo en las tasas antes mencionadas y en la aparición de anomalías congénitas comparadas con lo observado en mujeres sanas.
Algunos de los resultados desfavorables, como la pérdida fetal y la aparición de malformaciones congénitas de importancia, están vinculados con el control de la glucemia antes del embarazo y durante los primeros estadios de éste. El control glucémico adecuado antes de la concepción disminuye el riesgo de aparición de anomalías congénitas. Investigaciones publicadas con anterioridad coinciden con lo antedicho.
Es el caso de un metanálisis en el que se determinó que el cuidado prenatal en estas pacientes se asocia con una tasa de anomalías congénitas menor. Las mujeres con controles prenatales (2.1%) mostraron una tasa de afecciones congénitas inferior a la observada en aquellas sin controles (6.5%), a la vez que se verificó un riesgo mayor de resultados adversos entre las pacientes con menor control de la glucemia.
El objetivo del presente estudio fue revisar los datos disponibles acerca de la obtención de mejores resultados en este tipo de embarazos complicados.
Material y métodos
El material utilizado para la realización de esta investigación fue recolectado de la base de datos PubMed e incluye artículos en inglés publicados hasta agosto de 2007. Los términos de búsqueda utilizados fueron: diabetes mellitus, embarazo, control de la glucemia, mortalidad y morbilidad.
Este estudio de revisión se basa en una presentación hecha en un simposio satélite titulado «Realising the Value of Modern Insulins: Reaching Further with Rapid-Acting Insulin Analogues» que tuvo lugar durante el XIX Congreso Mundial de la Diabetes, el 3 de diciembre de 2006, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.
La incidencia de la DBT2 en el embarazo ha aumentado con el correr de los años y en muchas regiones estas pacientes superan a las embarazadas con DBT1.
En ambos tipos de DBT se observa un riesgo elevado de complicaciones que modifican la tasa de morbimortalidad fetal. No obstante, la información disponible sugiere que las mujeres con DBT2 presentan mayor frecuencia de resultados adversos durante el embarazo, en comparación con las pacientes con DBT1.
Un análisis retrospectivo de la información obtenida de 61 embarazadas con DBT2 corroboró que la mortalidad perinatal era 4 veces mayor que la de las embarazadas con DBT1 y 9 veces mayor que la de las mujeres sanas. El mismo patrón fue observado en relación con las malformaciones congénitas graves.
Otra investigación realizada por Kinsley y colaboradores comparó los resultados del embarazo en pacientes con ambos tipos de DBT. Los hallazgos de dicho estudio mostraron que las embarazadas con DBT2 presentan tasa de mortalidad perinatal mayor, mayor cantidad de muertes intrauterinas y neonatales y mayor asociación con malformaciones congénitas.
La mayoría de los estudios previos muestran una relación importante con defectos congénitos en las pacientes con DBT respecto de las mujeres sanas. Las tasas de malformaciones congénitas registradas fueron de entre el 3.4% y 12.0% y los tipos de afecciones fueron similares en ambos grupos de pacientes, con predominio de alteraciones cardíacas graves.
Otros factores que se vinculan con los malos resultados entre las embarazas con DBT2 incluyen: la obesidad, la hipertensión, la primera consulta obstétrica tardía y la ausencia de un control precoz de la glucemia, entre otros.
El período de organogénesis (primeros 3 meses del embarazo) es el de mayor riesgo de aparición de anomalías congénitas. Las alteraciones metabólicas, como la intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia, pueden afectar de manera negativa sobre esta etapa del crecimiento embrionario por lo que es de gran importancia el control adecuado de la glucemia.
Resultados
Distintos estudios epidemiológicos han demostrado que los embarazos con pocos controles de la glucemia se asocian con complicaciones obstétricas y anomalías congénitas. Por lo tanto, la idea de una planificación del embarazo adecuada en estas pacientes resulta una buena recomendación.
Forde y colaboradores reclutaron y controlaron de manera adecuada 79 mujeres con DBT, de las cuales 29 (36.7%) quedaron embarazadas. Todas las pacientes tuvieron una reducción significativa en sus niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) (7.6% al 6.3%; p = 0.02) desde el momento de la incorporación hasta la confirmación del embarazo.
La media de la edad gestacional de los 16 neonatos fue de 39 semanas para las diabéticas tipo 1 y de 37.5 semanas para las diabéticas tipo 2.
La media del peso de nacimiento fue de 3.39 kg para las pacientes con DBT1, de 3.30 kg para las pacientes con DBT2 y de 3.13 kg para las mujeres saludables. Ninguno de los neonatos presentó malformaciones congénitas.
Toda la información apunta a que el riesgo de pérdida fetal y de malformaciones en estas pacientes se encuentra vinculado con el grado de hiperglucemia, que se refleja a partir de los niveles de HbA1c durante el primer trimestre de embarazo. Los valores ideales deben encontrarse entre el 4.0% y 6.0% para el momento de la concepción.
Discusión
El tratamiento tradicional con regímenes bolo-basal con insulina representa la mejor opción para el control adecuado de los embarazos complicados por DBT. No obstante, durante el embarazo se presentan cambios en los requerimientos de insulina tanto de la madre como del feto.
Al inicio de la gestación los niveles plasmáticos maternos de glucosa en ayunas disminuyen a medida que los niveles plasmáticos posprandiales aumentan. De manera simultánea, la concentración de insulina en ayunas y posprandial aumenta a lo largo del embarazo, lo que se encuentra asociado con una disminución de la sensibilidad de la insulina de hasta el 50%. Por lo tanto, estas modificaciones determinan que al inicio del embarazo las dosis de insulina deban ser menores que las administradas durante la etapa preconcepcional y mayores durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, a medida que la demanda de insulina progresa.
En general, existe una mayor demanda de insulina durante la hora de la comida, junto con la necesidad de optimizar la dosis de insulina de acción intermedia para, de esta manera, poder garantizar un nivel basal constante.
Los análogos de la insulina de acción rápida (insulina aspártica e insulina lispro) brindarían beneficios sobre el control de los niveles de glucosa durante el embarazo.
Estudios realizados en pacientes diabéticas demostraron que estos fármacos disminuyen de manera más efectiva la hiperglucemia posprandial, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia e incluso con una pequeña mejora en la concentración de HbA1c respecto de la insulina humana regular.
En un estudio reciente, prospectivo, controlado y aleatorizado de mujeres embarazadas con DBT1 (n = 322) se comparó el efecto de estos dos tipos de fármacos sobre la hipoglucemia materna, el control metabólico, la tolerabilidad al tratamiento y los resultados perinatales.
Los hallazgos de esta investigación sugieren que la insulina aspártica es al menos tan eficaz y bien tolerada como la insulina humana utilizada en el tratamiento con regímenes bolo-basal con insulina protamina neutral Hagedorn.
En general, el 80% de las participantes de ambos grupos alcanzaron niveles de HbA1c menores o iguales a 6.5% en el segundo trimestre. Además, la insulina aspártica se asoció con niveles menores de glucosa posprandial así como con menor riesgo de hipoglucemia, lo que sugiere que puede ofrecer ventajas clínicas en esta población.
De la misma manera que las similitudes encontradas en relación con el control de la glucemia entre los dos grupos de tratamiento, los resultados materno-fetales no fueron diferentes entre las pacientes tratadas con insulina aspártica y aquellas que recibieron insulina humana regular.
En relación con los episodios de hipoglucemia, las pacientes bajo tratamiento con insulina aspártica presentaron menor cantidad de eventos que las del otro grupo.
Deben tomarse las medidas necesarias para evitar la aparición de episodios de hipoglucemia maternos ya que, de esta forma, se previenen resultados adversos tanto en la madre como en el feto.
Existen datos claros de que un control metabólico óptimo antes de la concepción y durante el embarazo puede reducir el riesgo de complicaciones maternas y fetales en las mujeres con DBT. Sin embargo, alcanzar los niveles adecuados de HbA1c y de glucosa posprandial sigue siendo un reto para el médico y la paciente.
Conclusión
Las mujeres en edad reproductiva con DBT deben ser identificadas como miembros de un grupo de alto riesgo. El acceso a las clínicas especializadas para la realización de las consultas preconcepcionales debería facilitarse para estas pacientes. De esta forma, se alcanzaría un control intensivo y adecuado de la enfermedad a partir de un equipo multidisciplinario que les brinde el control obstétrico y endocrino necesario para cursar el embarazo sin complicaciones asociadas con la DBT.
La implementación de regímenes de tratamiento con varias inyecciones de insulina, incluido el uso de insulina aspártica durante el embarazo, es eficaz y bien tolerada y puede ofrecer beneficios en relación con el control de la glucemia posprandial.
Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología