Afirman que la Rehabilitación Peniana Temprana Permite la Recuperación de la Función Sexual Posterior a la Prostatectomía

• AUTOR : Glina S
• TITULO ORIGINAL : Erectile Dysfunction after Radical Prostatectomy: Treatment Options
• CITA : Drugs & Aging 28(4):257-266, 2011
• MICRO : Se estima que más de la mitad de los varones sometidos a algún tratamiento para el cáncer de próstata localizado requieren de algún método para mejorar la disfunción eréctil. En esta revisión, el autor comenta la eficacia y las características de las alternativas terapéuticas para esta complicación.

Introducción

El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer en los EE.UU. Se recomienda la prostatectomía radical (PR) como tratamiento del cáncer prostático localizado en las personas cuya expectativa de vida es > 10 años. La disfunción eréctil (DE) es una de las complicaciones más frecuentes de esta cirugía, y su incidencia varía entre 24% y 82%. Se estima que más de la mitad de los varones sometidos a algún tratamiento para el cáncer de próstata localizado requieren de algún método para mejorar la DE. Además de la erección, pueden verse alterados la eyaculación, el orgasmo y la longitud del pene durante el posoperatorio de una PR. La DE puede deberse a la neuropraxia perioperatoria o a la denervación del pene, a la apoptosis del músculo liso, a la fibrosis o a la disfunción venooclusiva. Está demostrado en roedores que la exposición de los nervios de los cuerpos cavernosos puede provocar una DE, como también la importancia de su preservación durante la PR, lo que no siempre puede lograrse debido a sus características anatómicas. Las técnicas menos invasivas y la cirugía robótica han mejorado la oportunidad de preservar los nervios cavernosos. Además de la técnica quirúrgica, se demostró que la aparición de la DE depende de la edad, las comorbilidades y la función eréctil preoperatoria.

Indicaciones terapéuticas

La terapia se inicia cuando el paciente no recupera la función sexual luego de la intervención o con la finalidad de evitar la DE, lo que se denomina «rehabilitación peniana» (RP). El autor destaca que no todos los hombres con DE tras la PR requieren tratamiento. En un trabajo se halló que los pacientes no consideraban la DE como un problema significativo. Se estima que las tres cuartas partes de los sujetos no buscan la RP tras la cirugía, si bien se conoce que más pacientes la harían si supieran que existe antes de la PR. En un estudio realizado en 183 varones evaluados mediante cuestionarios validados al cabo de 1 y 2 años desde la PR, se observó que los pacientes se sienten insatisfechos con su desempeño sexual a pesar de tener erecciones satisfactorias. Por ello recomiendan tratar el tema de las disfunciones sexuales y su tratamiento antes de la cirugía. En ocasiones, la pareja del paciente se rehúsa a discutir el tema con la finalidad de proteger la dignidad de quien va a ser intervenido. La pareja debe integrarse a este tipo de consultas para evitar problemas psicológicos en el paciente.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

Estos agentes son los fármacos de primera elección en estos casos. Su eficacia está supeditada a la integridad de los haces neurovasculares y al tiempo transcurrido desde la PR. Se encontró que más del 70% de los pacientes sometidos a una cirugía que conserva los nervios responde al sildenafil; si se preservó uno de los nervios, la mitad, y sólo el 15.4% cuando la PR no conservó los nervios. Si bien no existen estudios aleatorizados y controlados con placebo, en la bibliografía consta que los mayores índices de respuesta al sildenafil se presentan en los pacientes sometidos a una cirugía conservadora de los nervios, en quienes transcurrió más de un año de la PR y que poseen buena irrigación. La dosis usual es de 100 mg. En un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y de un grupo paralelo, se evaluó la eficacia del vardenafil para el tratamiento de la DE luego de la PR, en pacientes en los que se habían preservado los nervios en el 73% de los casos. Si bien se encontró que se asoció con un mayor índice de respuesta frente al placebo, también se observó que la tasa de eficacia fue moderada. Esto concuerda con otros trabajos realizados sobre la eficacia del mismo agente en los sujetos diabéticos o tratados con tadalafilo en los que fueron sometidos a una PR. Los investigadores realizaron un análisis en un subgrupo de casos que presentaba signos de tumescencia peniana posoperatoria, que también tenían una mayor tasa de penetraciones y de relaciones sexuales satisfactorias tras haber recibido tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5). Con ello también demostraron que la tumescencia residual es un factor predictivo de la respuesta a la terapia farmacológica. No encontraron efectos adversos inesperados, y el índice de interrupción del tratamiento con los distintos inhibidores de la PDE-5 fue similar al de la población general con DE. No existe información acerca de la eficacia de otros inhibidores de la PDE-5, apomorfina o tadalafilo en dosis diarias.

RP

La neuropraxia durante la PR suele ocasionar DE transitoria. El daño nervioso provoca apoptosis muscular y endotelial y fibrosis muscular. La ausencia de erección durante el posoperatorio reduce la oxigenación del tejido eréctil, lo que también induce fibrosis. La RP se define como el empleo de medidas para evitar las alteraciones descriptas. Esta estrategia se inició en 1997 con las inyecciones intracavernosas de alprostadil. Se observó en distintos trabajos que la RP mejora el índice de recuperación de erecciones espontáneas y la respuesta a los inhibidores de la PDE-5. Sin embargo, estos resultados no pudieron reproducirse, como tampoco se pudieron determinar las dosis óptimas de los fármacos. Luego, en animales de experimentación se observó que los inhibidores de la PDE-5 pueden inhibir el deterioro de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, como también la hipoxia y la fibrosis peniana tras la resección de los nervios cavernosos. El primer ensayo multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado que demostró la eficacia del sildenafil en dosis de 50 mg o 100 mg cada noche para la RP data de 2008. El 27% de los sujetos tratados presentó erecciones frente al grupo que recibió el placebo. En un ensayo realizado en 40 pacientes sometidos a una PR se demostró, mediante biopsias del pene, que el empleo temprano del sildenafil en dosis de 100 mg/día podía preservar el contenido del músculo liso en los cuerpos cavernosos e, incluso, lo incrementaba al cabo de 6 meses de tratamiento. Además, en otro ensayo realizado en 41 participantes se demostró que la RP con sildenafil en dosis de 25 mg/día mejoró significativamente los resultados de una encuesta validada frente al grupo control.

En otro trabajo comparativo, controlado con placebo, se evaluó la eficacia del vardenafil en dosis de 10 mg cada noche o por demanda durante 9 meses, seguido de una etapa en la que los pacientes recibieron placebo durante 2 meses. Si bien no se encontraron diferencias entre los distintos grupos terapéuticos, lo que puso en dudas el concepto de RP, el trabajo fue criticado debido a su diseño. Si bien algunos autores consideran que una dosis nocturna de un inhibidor de la PDE-5 es suficiente para estimular las erecciones, otros encontraron que las erecciones nocturnas no suceden luego de una o 2 semanas tras la PR. Además, estos fármacos tienen vidas medias cortas, por lo que deberían indicarse dos o tres veces al día, y se carece información acerca del empleo de tadalafilo, un inhibidor de la PDE-5 de acción prolongada. El hecho de que el inicio tardío de la RP se asocie con malos resultados, y que en los animales la apoptosis del músculo liso de los cuerpos cavernosos sea máxima entre 2 a 7 días tras la neurectomía cavernosa, avala la postura de indicar la RP en cuanto se retira la sonda uretral.

Aún no existe un ensayo que permita avalar el empleo del alprostadil intrauretral asociado con la terapia de vacío como metodología de la RP. No obstante, el autor aclara que la terapia de vacío no mejora la oxigenación del pene, y el alprostadil puede provocar reacciones adversas locales que pueden reducir el cumplimiento del tratamiento. En un trabajo en el que se comparó la eficacia del alprostadil intrauretral frente al sildenafil para la RP, el tratamiento se inició dentro del primer mes del posoperatorio hasta 9 meses y, luego, prosiguieron con sildenafil en dosis de 100 mg/dosis por demanda. No se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. En una encuesta realizada a expertos en medicina sexual (82% urólogos) acerca de las estrategias de RP, se observó que el 87% la indica y casi todos emplean los inhibidores de la PDE-5: el 30% prescribe la terapia de vacío, el 75% las inyecciones intracavernosas y el 10% las prostaglandinas intrauretrales. Más de la mitad ordena la RP en forma inmediata tras la RP. En los profesionales que no la prescriben, la mitad citó el costo, un 25% la falta de información válida y el resto, la desconocía.

Opciones frente al fracaso de los inhibidores de la PDE-5

Ante esta situación se pueden indicar la terapia de vacío, las inyecciones intracavernosas, el alprostadil intrauretral o sus combinaciones. La adhesión a estas opciones es mayor si el paciente las conoce antes de iniciar la RP.

Se ha empleado la papaverina, el alprostadil y la fentolamina solos o en combinación, por vía intracavernosa, con una eficacia en casi todos los pacientes con DE. Este tratamiento es bien aceptado, incluso en la actualidad. La ventaja principal radica en que se logra la erección sin requerir del estímulo nervioso y que la persona la alcanza cuando lo desea. En un trabajo realizado en 598 sujetos en los que había fracasado el tratamiento con un inhibidor de la PDE-5, con las inyecciones intracavernosas se logró un índice de satisfacción del 78.3%. El 86% de los participantes manifestó que recomendaría esta terapia y el 73.1%, que sus parejas estarían satisfechas. Si bien pocos trabajos evaluaron su uso durante un período prolongado en individuos sometidos a una PR, se observaron índices de eficacia de entre el 68% hasta el 94.6%. Las complicaciones más importantes fueron la equimosis, la formación de nódulos penianos y fibrosis, erecciones prolongadas y dolor. Los factores que interfieren con el cumplimiento son la falta de eficacia y la insatisfacción con el método. En un trabajo se encontró que la mayoría de los individuos refiere dolor, en especial aquellos que fueron sometidos a una PR. Por ello, recomiendan empezar con dosis bajas de alprostadil o en combinación con otros agentes.

No existen ensayos clínicos acerca de la eficacia de la administración intrauretral de alprostadil en la DE luego de la PR; sin embargo, se observó que en esta población resulta menos eficaz que en los pacientes que tienen otras causas de DE. Si bien los dispositivos de vacío han resultados eficaces, con tasas de eficacia que superan el 90%, su empleo se asocia con bajos índices de satisfacción y abandono del método.

Conclusiones

El autor concluye que los pacientes y sus parejas deberían estar informados de la DE antes de la cirugía. Asimismo, deben conocer que la función sexual puede recuperarse entre los 6 y 36 meses del posoperatorio. Si bien se desconoce cuál es la estrategia ideal, la RP precoz da buenos resultados. Los inhibidores de la PDE-5 son la primera línea terapéutica y, si los pacientes no responden, se les debería ofrecer las inyecciones intracavernosas. Ante la falta de respuesta o de aceptación de los pacientes de otras modalidades, se recomienda la colocación de una prótesis cuando hayan transcurrido 2 años o más de la PR.

Especialidad: Bibliografía - Urología