Destacan las Ventajas del Tratamiento de las Enfermedades que Predisponen a la Arteriopatía Periférica

• AUTOR : Aronow W
• TITULO ORIGINAL : Office Management of Peripheral Arterial Disease
• CITA : American Journal of Medicine 123(9):790-792, Sep 2010
• MICRO : La arteriopatía periférica es un trastorno frecuente, pero solo la mitad de los pacientes manifiesta sintomatología. En esta revisión se resumen los aspectos diagnósticos y terapéuticos más relevantes con especial énfasis en las enfermedades predisponentes.

Introducción

La arteriopatía periférica (AP) es una patología obstructiva de los miembros inferiores causada por la aterosclerosis, que puede ocasionar claudicación intermitente, es decir, la aparición de dolor o debilidad durante la marcha, que se alivian con el reposo y se atribuyen a la isquemia muscular. La mitad de los sujetos con AP documentada son sintomáticos; sin embargo, pueden presentar formas atípicas de claudicación intermitente debido a otras comorbilidades, o no los manifiestan o tienen un flujo sanguíneo colateral que les permite tolerar la obstrucción. Si el flujo arterial es insuficiente, sucede la denominada «isquemia crítica», que se manifiesta con dolor en reposo en los pies y la aparición de úlceras, necrosis y gangrena. Las úlceras suelen desarrollarse en los tobillos, los talones y las piernas. Además, pueden presentar gangrena seca, si los tejidos desvitalizados están cubiertos por una costra originada por el infarto de estos, o húmeda, si se infecta. La prevalencia de la AP se incrementa con la edad. En una investigación, se encontró que su incidencia es del 29% cuando se diagnostica mediante el índice tobillo-brazo, y de este grupo solo el 11% manifestó claudicación intermitente. Los factores de riesgo para la AP son la edad, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.

Diagnóstico

El autor recomienda determinar la presión arterial en ambos brazos, palpar y auscultar los pulsos carotídeos y el abdomen, y evaluar los pulsos periféricos (braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio), como también auscultar el pulso femoral. Con el paciente descalzo, se deben examinar los pies, las características de la piel y evaluar la presencia de alopecia distal, cambios tróficos, uñas hipertróficas y úlceras.

La ecografía Doppler permite evaluar en forma no invasiva a estos pacientes que suelen tener pulsos disminuidos o bien ausentes. Mediante este método se puede determinar la presión arterial del tobillo y las características de la onda de pulso. El índice tobillo-brazo < 0.90 tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 99% para el diagnóstico de la AP. Cuando presenta un valor menor, indica la presencia de un mayor grado de isquemia. Los sujetos que tienen arterias más rígidas, como los diabéticos, pueden tener resultados falsos negativos con valores dentro del intervalo normal. La distribución anatómica de las lesiones se puede evaluar mediante ecografía Doppler, tomografía computarizada, angiografía y resonancia magnética, lo que permite seleccionar los casos pasibles de tratamiento quirúrgico o endovascular.

Entidades asociadas

La AP suele coexistir con otras enfermedades ateroescleróticas y tiene un incremento del riesgo de mortalidad global y morbimortalidad cardiovascular que se demostró en un trabajo de seguimiento durante 10 años de estos individuos. En un ensayo realizado sobre 468 casos de AP, se encontró que el 58% padecían de enfermedad coronaria y el 34% había sufrido un accidente cerebrovascular isquémico.

Tratamiento

El cese del tabaquismo disminuye la progresión de la AP hacia la isquemia crítica y el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad por causas cardiovasculares, por lo que debe ser recomendado a estos pacientes. Además, está demostrado que el tratamiento antihipertensivo ofrece beneficios similares. La presión arterial debería disminuirse por debajo de 140/90 mm Hg, y aun más en los sujetos con nefropatía crónica o diabetes. En un estudio se observó que el tratamiento con ramipril disminuyó las complicaciones cardiovasculares en un 25% en los pacientes con AP sintomática, en un 5.9% en quienes tenían AP asintomática y en un 2.3% en los individuos con un índice tobillo-brazo normal. La concentración de hemoglobina glucosilada se correlaciona con la prevalencia de la AP, por lo que en las personas diabéticas se deben reducir sus niveles < 7%. También está demostrado que el tratamiento de la dislipidemia con estatinas disminuye la morbimortalidad cardiovascular y la tasa de accidentes cerebrovasculares en las personas con AP y sin esta. Se encontró que el tratamiento con simvastatina disminuye el riesgo de las complicaciones cardiovasculares en forma independiente de la edad, el sexo o los niveles de los lípidos plasmáticos. Incluso, se observó que la terapia con estatinas incrementa el tiempo de ejercicio hasta la aparición de la claudicación intermitente. Por ello se recomienda que los pacientes con AP deberían tener una concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad < 70 mg%.

En una investigación en la que se analizó la información de 42 ensayos aleatorizados que reunieron 9 706 pacientes con AP, se encontró que los fármacos antiagregantes plaquetarios disminuyeron un 23% la mortalidad por causa vascular, de infarto de miocardio e ictus no fatales, lo que concuerda con otro ensayo en el que se valoró la eficacia del tratamiento con clopidogrel frente a quienes recibían aspirina y que arrojó un resultado similar. El American College of Cardiology/American Heart Association recomienda el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para reducir la mortalidad cardiovascular en quienes padecen de AP. En cambio, los bloqueantes beta adrenérgicos están indicados en los sujetos con AP con antecedentes de infarto de miocardio, ya que está demostrado que en esta población disminuyen en forma significativa la aparición de nuevos eventos coronarios. Además, el cilostazol incrementa la capacidad de ejercicio en quienes padecen de claudicación intermitente con una eficacia superior a la pentoxifilina. Estos pacientes, que también se benefician con los programas de rehabilitación especializados, deben tener especial cuidado sobre la salud de sus pies.

La cirugía de derivación arterial o la angioplastia transluminal percutánea están indicadas en quienes presentan claudicación intermitente que los limita en sus actividades y en quienes tienen un alto riesgo de amputación como consecuencia de la isquemia; por ejemplo, los individuos con dolor en reposo, lesiones que no cicatrizan, infección, gangrena o disfunción eréctil de origen vascular.

Conclusiones

El experto concluye señalando que los pacientes con AP tienen un incremento del riesgo de mortalidad general y de causa cardiovascular. Recomienda el cese del hábito tabáquico y el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. Asimismo, afirma que las estatinas disminuyen la incidencia de claudicación intermitente e incrementan el tiempo de ejercicio hasta su aparición en quienes padecen de hipercolesterolemia asociada. Los pacientes con AP deberían recibir fármacos que inhiban la función plaquetaria, cilostazol y someterse a un programa de rehabilitación para mejorar su capacidad de ejercicio. El tratamiento quirúrgico o intervencionista está indicado en quienes presentan claudicación intermitente que lleva a la incapacidad o una situación de isquemia que pueda llevar a la amputación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología