Consideran que la Determinación del Acido Láctico en Sangre del Compartimiento Central es un Parámetro Confiable en los Pacientes Sépticos

• AUTOR : Nascente A, Assunção M, Ribeiro Machado F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Lactate Values Obtained from Different Sites and Their Clinical Significance in Patients with Severe Sepsis
• CITA : São Paulo Medical Journal 129(1):11-16, Ene 2011
• MICRO : La determinación del ácido láctico permite el diagnóstico precoz de hipoperfusión o hipoxia oculta; sin embargo, se desconoce cuál es el sitio ideal para obtener la muestra. En este trabajo se evalúan las consecuencias terapéuticas de este aspecto en un grupo de pacientes críticos.

 

Introducción

La sepsis es un estado hipercatabólico que incrementa la demanda tisular de oxígeno. La diferencia entre el aporte y la demanda de oxígeno lleva al metabolismo anaeróbico, cuyo producto final es la producción de ácido láctico (AL). El diagnóstico precoz de esta alteración permite hacer el diagnóstico de hipoperfusión o hipoxia oculta y realizar un tratamiento oportuno que mejore el pronóstico del paciente. Si bien se determina en sangre arterial periférica, se desconoce cuál es el sitio más apropiado para obtener la muestra, ya que la determinación de AL en sangre arterial (ALSA) refleja la perfusión global, debido a que la muestra proviene del drenaje venoso pulmonar y sistémico. En cambio, la medición en sangre periférica (ALSP) representa las condiciones locales de perfusión. Asimismo, la obtención de muestras del compartimiento central (vena cava superior) (ALC) se considera como un parámetro global y no reflejaría lo sucedido a nivel gastrointestinal ni pulmonar. Se demostró que existe una buena correlación entre las determinaciones del ALSA, ALSP y ALC, como también una correlación lineal entre el ALSA y el ALC, así como entre el ALSA y el ALSP, incluso en los pacientes críticos. No obstante, estos datos resultan controvertidos, ya que se encontró que la concentración de ALSP es superior a la de ALSA. Los autores señalan que estos trabajos tienen limitaciones metodológicas, son antiguos y fueron realizados sobre muestras pequeñas. También destacan que no evaluaron el impacto en el tratamiento ni efectuaron controles con voluntarios sanos. El objetivo de esta investigación consistió en analizar la asociación de los niveles de AL obtenido en diferentes muestras en una población de pacientes sépticos y determinar su importancia terapéutica.

Pacientes y métodos

Los autores realizaron un estudio transversal en una unidad de terapia intensiva y anestesiología de un hospital universitario de Brasil. Fueron incluidos los pacientes con diagnóstico de sepsis grave o shock séptico de acuerdo con el consenso de ACCP/SCCM de 1992. Se incluyeron a los sujetos que cumplían con los siguientes criterios: cuadro de insuficiencia multiorgánica < 24 horas, catéter venoso central implantado y consentimiento informado firmado por el paciente o por su representante legal. Se excluyeron aquellos casos que presentaban insuficiencia hepática aguda o crónica y la necesidad de diálisis. Además, se obtuvieron muestras de un grupo de voluntarios sanos. Cada 12 horas se obtuvieron muestras para determinar ALSA, ALSP y ALC con un máximo de 3 veces por paciente. Luego de verificar la ubicación del catéter venoso central mediante la radiología, se obtuvo la muestra de sangre tras descartar los primeros 5 ml aspirados. Se efectuó la medición de gases en sangre de todas las muestras. La concentración de AL se realizó mediante un método colorimétrico dentro de los 30 minutos de la obtención de la muestra. Se registraron los datos hemodinámicos, la hemoglobinemia, la diuresis y el uso de agentes vasoactivos. A partir de la presencia de insuficiencia respiratoria, shock séptico y saturación de oxígeno de la sangre venosa central, se realizó un estudio de estos subgrupos. El análisis estadístico se hizo mediante las pruebas de Shapiro-Wilk, Pearson, Bland-Altman y McNemar. Un valor de p ≤ 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Se obtuvieron 238 determinaciones de AL en 32 pacientes no consecutivos con una media de edad de 59.9 ± 17.9, de los que 13 eran de sexo femenino. La media de los valores de las escalas de APACHE II y SOFA fueron de 15.8 ± 6.8 y 6.6 ± 3.4, respectivamente. El grupo control se compuso de 10 voluntarios sanos cuya media de edad fue de 30.3 ± 3.9, de los que 7 eran de sexo femenino. En 17 pacientes se obtuvieron 3 juegos de muestras, mientras que en 15, se recolectaron solo 2 muestras. La mediana de los valores de ALSA fue de 14.0 (11.0 a 21.0) mg/dl, de ALSP fue de 16.2 (12.5 a 22.3) y de ALC fue de 14.0 (11.0 a 19.9) mg/dl. En los voluntarios sanos la mediana de la concentración de ALSA fue de 12.5 mg/dl y de ALSP fue de 12.0 mg/dl (11.0 a 16.0).

Se encontró una correlación moderada entre los niveles de ALSA y ALSP en los pacientes sépticos (r = 0.79, p < 0.0001), que fue mayor entre las concentraciones de ALSA y ALC (r = 0.84, p < 0.0001), no obstante los amplios límites de concordancia. En cambio, en el grupo control se observó una mejor correlación lineal entre los valores de ALSA y ALSP (r = 0.9009 y p < 0.0004) y con un buen nivel de concordancia entre ambos métodos. En el estudio de los subgrupos, se encontró que, en los casos de shock séptico y de insuficiencia respiratoria, existe una mayor variabilidad en los valores de ALSP que de ALSA, pero no entre los de ALC y ALSA. Sin embargo, en los individuos con saturación venosa central de oxígeno < 70%, no se presentaron diferencias para ALSP y ALC.

Desde el punto de vista terapéutico, existe una buena concordancia entre los niveles de ALSP y ALC (96.3%), mientras que para ALSP es menor, lo que modifica las decisiones terapéuticas. Sólo hubo 2 casos de discordancia entre las concentraciones de ALSA y ALC, mientras que los 8 casos de discordancia entre ALSA y ALSP tenían concordancia de sus valores entre ALSA y ALC. En estos casos, la concentración de ALSP fue mayor que la de ALSA.

Discusión

Los autores afirman que la determinación de ALSA y ALC tiene un buen nivel de concordancia, incluso para adoptar decisiones terapéuticas. Estos resultados coinciden con los de la bibliografía. Sin embargo, los límites de concordancia resultaron más amplios. Con respecto a la medición del ALSP, encontraron un sesgo y un límite de concordancia mayor. Esta diversidad la atribuyen a las diferencias en la cantidad de casos estudiados.

Debido a que la sangre arterial representaría mejor el contenido sanguíneo de AL, se esperaría que su concentración superara la de ALC, ya que carece del aporte del drenaje de las venas esplácnicas, pulmonares y de los senos coronarios. No obstante, en este trabajo se encontró que los niveles de ALSA y ALC fueron similares, incluso en pacientes con insuficiencia respiratoria. Los investigadores explican que la concentración de ALSP no refleja lo sucedido en la circulación sistémica, debido tanto a factores locales del miembro superior durante la recolección de la muestra como por el uso de un torniquete o, también, debido a que durante el estado séptico, la circulación se dirige hacia otros territorios. Asimismo, los límites de concordancia entre el nivel de ALSA y ALSP son más amplios en los sujetos con shock séptico, lo que resalta la utilidad de la determinación del ALC. En condiciones normales, la medición de ALSP presentó una mayor correlación con la de ALSA, lo que fue atribuido a un mejor grado de perfusión en los voluntarios sanos, a quienes no se les colocó una vía central, por lo que se carecen de los datos de ALC. La ausencia de concordancia entre el nivel de ALSA y ALSP podría llevar a adoptar una conducta terapéutica innecesaria. Los autores consideran que la medición de ALSA debería ser el método de referencia y, en su defecto, se puede emplear la de ALC; y, si bien es más sencillo obtener la muestra para ALSP, esto no es lo adecuado. La administración innecesaria de expansores o dobutamida no carece de efectos adversos. El balance positivo de agua puede ocasionar un síndrome compartimental abdominal o de injuria pulmonar, lo que dificulta aún más la oxigenación.

Las principales ventajas de este ensayo son su carácter prospectivo, su población homogénea, la inclusión de pacientes en la etapa inicial de la sepsis, el haber sido evaluado en forma ciega y el análisis de un grupo control. No obstante, sus limitaciones son las características del grupo control (menor número de participantes, más jóvenes) y la existencia de muestras con valores con mucha disparidad, lo que, si bien no fue explicado, se atribuyó a posibles factores técnicos y a la falta de concordancia entre la determinaciones.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que, en los pacientes sépticos, la recolección de muestras centrales de AL podría reemplazar a las de sangre arterial, debido a que existe una buena correlación entre ambas, lo que no ocurre con los niveles de ALSP. Este último método tiende a sobrevalorar la concentración de AL, lo que podría llevar a tomar decisiones terapéuticas equivocadas e innecesarias. Las diferencias entre los niveles de ALSA y ALC podrían deberse a las alteraciones metabólicas del estado séptico.

Especialidad: Bibliografía - Infectología