Estudian la Eficacia y Seguridad de la Duloxetina para el Tratamiento del Dolor Crónico Debido a Artrosis de la Rodilla

• AUTOR : Chappell AS, Desaiah D, Brown JP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled Study of the Efficacy and Safety of Duloxetine for the Treatment of Chronic Pain Due to Osteoarthritis of the Knee
• CITA : Pain Practice 11(1):33-41, Ene-Feb 2011
• MICRO : La duloxetina puede emplearse para el tratamiento del dolor crónico de diversas causas, incluso de la artrosis.

Introducción

Una de las principales causas de discapacidad es la artrosis; particularmente, la artrosis de la rodilla tiene una incidencia del 12.1% en los EE.UU. y se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres. El riesgo de presentar artrosis de la rodilla a lo largo de la vida es de aproximadamente el 44.7%, y es mayor para las personas obesas y ancianas.

En lo que respecta al tratamiento clínico de esta enfermedad, los puntos más importantes son el control del dolor y la conservación de la capacidad funcional de la articulación afectada. De hecho, uno de los parámetros más relevantes para inferir la intensidad del dolor del paciente se basa en comparar la discapacidad del sujeto con las alteraciones óseas que pueden observarse en las radiografías. Para el tratamiento suele emplearse acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroides (AINE) por vía oral y tópica, analgésicos opioides e inyecciones intraarticulares de corticoides e hialuronato. Sin embargo, el perfil de seguridad de estos fármacos es cuestionable.

Hace tiempo se descubrió que el dolor crónico se relaciona con una sensibilización central al dolor causada por un desequilibrio de los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico. La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que actúa a nivel del sistema nervioso central. Este fármaco ha probado su eficacia para el tratamiento del dolor crónico asociado con la neuropatía periférica diabética, la fibromialgia y la lumbalgia crónica.

En este estudio, los autores evaluaron la eficacia y la seguridad del uso de duloxetina para tratar el dolor crónico asociado con la artrosis de la rodilla. El objetivo principal fue la evaluación de la eficacia de la duloxetina en dosis de 60 a 120 mg/día para reducir la intensidad del dolor de los pacientes, de acuerdo con el Brief Pain Inventory (BPI), en comparación con placebo. Además, los autores controlaron la seguridad y tolerancia de la duloxetina en comparación con el placebo.

Materiales y métodos

Se seleccionaron 256 pacientes ambulatorios de > 40 años, de ambos sexos, con diagnóstico de artrosis de la rodilla confirmado por clínica y radiología, que hubieran sufrido dolor > 14 días al mes durante los 3 meses previos al inicio del proyecto. La intensidad del dolor experimentado (en promedio de 24 horas) estimada de acuerdo con una escala del 1 al 10 debía ser de al menos 4 puntos. Los criterios de exclusión fueron: índice de masa corporal > 40 kg/m², diagnóstico de artritis inflamatoria o trastornos autoinmunes, antecedentes de procedimientos invasivos en la rodilla afectada dentro de los últimos 3 meses o reemplazo articular en cualquier momento previo, paciente inmovilizado, con muletas o andador, presencia de trastornos psiquiátricos (incluido el trastorno depresivo mayor), antecedentes de exposición a la duloxetina o de abuso o dependencia de sustancias, convulsiones recurrentes, glaucoma de ángulo agudo, hepatopatía aguda o cirrosis, hipersensibilidad a la duloxetina o reacciones alérgicas farmacológicas frecuentes, embarazo o lactancia y comorbilidades sistémicas graves.

Además de la medicación asignada en el estudio se permitió el uso únicamente de AINE o acetaminofeno en aquellos pacientes que ya consumían estos fármacos, con la indicación de no aumentar las dosis. Aquellos participantes que habían utilizado algún AINE en dosis terapéuticas > 14 días al mes durante los 3 meses previos al inicio del trabajo fueron clasificados como consumidores de AINE. No se permitió el uso de ningún tipo de medicación antidepresiva, anticonvulsiva ni analgésica, con la excepción del «uso episódico» de analgésicos de acción corta durante < 3 días consecutivos y no más de 20 días en total durante todo el período de estudio.

Los investigadores diseñaron un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, que se llevó a cabo a lo largo de un año. El estudio se dividió en tres fases. La primera fase consistió en una semana de tamizaje, durante la cual se seleccionaron los participantes. La segunda etapa comenzó en la segunda visita (semana 0); en ese momento se asignó aleatoriamente la administración de 60 mg/día de duloxetina o placebo, con una distribución 1:1. En la cuarta visita (semana 7), aquellos pacientes que presentaban una disminución del dolor < 30% (de acuerdo con el puntaje promedio de 24 horas obtenido en el BPI) pudieron incrementar la dosis de duloxetina o placebo al doble, y mantenerla así hasta el final del ensayo. La tercera fase comenzó en la quinta visita (semana 13) y se extendió por 2 semanas. En esta última etapa se procedió a la disminución gradual de la dosis de la sustancia empleada hasta su interrupción. Al finalizar el trabajo, se procedió al análisis estadístico de los datos.

Resultados

De los 256 pacientes, 128 fueron asignados al grupo de tratamiento con duloxetina y otros 128 recibieron placebo. Al restar los participantes que abandonaron el estudio, 93 sujetos permanecieron en el grupo de tratamiento activo y 111 en el grupo control. De los 128 individuos que recibieron duloxetina, 33 (25.8%) no respondieron a la semana 7, por lo que se les indicó aumentar la dosis a 120 mg/día.

Los autores observaron una reducción estadísticamente significativa en la intensidad promedio del dolor que referían los pacientes que consumían duloxetina, en comparación con el dolor experimentado por los controles (p < 0.001).

La tasa de respuesta de acuerdo con la disminución en el puntaje del BDI (es decir, una diferencia > 30% entre el valor a las 13 semanas y el valor inicial) fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento activo que en el grupo que recibió placebo (65.3% contra 44.1%, respectivamente, p < 0.001). No obstante, las tasas de respuesta > 50% no difirieron de manera importante entre ambos grupos. Además, se demostró que el 95.48% de las modificaciones en el BDI dependientes de la duloxetina se produjeron por un efecto analgésico directo, sin relación con sus efectos moduladores sobre la depresión ni sobre la ansiedad.

No se registró el fallecimiento de ninguno de los participantes durante el estudio, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de reacciones adversas graves. En el grupo que recibió placebo se produjeron 2 reacciones adversas graves, mientras que en el grupo de la duloxetina se produjeron 3: intolerancia al fármaco, alteraciones de la memoria y taquicardia supraventricular.

Una cantidad significativamente mayor de participantes experimentó efectos adversos farmacológicos en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo. Asimismo, más participantes abandonaron el tratamiento a causa de efectos adversos en el grupo de la duloxetina que en el grupo control (18.8% contra 5.5%). Las principales reacciones referidas fueron, en orden de frecuencia, náuseas (p = 0.018), constipación (p = 0.034) e hiperhidrosis (p = 0.014).

El peso corporal de los participantes se redujo en el grupo de la duloxetina en 0.65 kg entre el inicio del proyecto y su finalización, mientras que en los controles aumentó 0.43 kg. No se detectaron variaciones importantes en cuanto a la presión arterial sistólica o diastólica ni la hipotensión ortostática.

Discusión

La duloxetina es una sustancia que actúa a nivel central, como los opioides, pero posee un mecanismo de acción totalmente diferente, y también un perfil de efectos adversos distinto. Los investigadores comprobaron que este inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina es más eficaz que el placebo para reducir el dolor causado por la artrosis de la rodilla en todos los momentos evaluados a lo largo de 13 semanas de estudio. Esta reducción del dolor se vinculó también con una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes. Estos hallazgos coinciden con los resultados de un estudio previo de publicación reciente.

Otro punto interesante fue la ratificación de que la disminución del dolor que produce la duloxetina se debe de forma directa al efecto analgésico que genera a nivel del sistema nervioso central, e independiente de las variaciones que produce sobre el estado de ánimo y la ansiedad. Este fármaco es capaz de tratar el dolor crónico de cualquier origen, debido a su efecto a nivel central.

Al analizar subgrupos de pacientes con diversa duración de la artrosis de la rodilla y diferente intensidad de dolor, los autores verificaron que la eficacia de la duloxetina se mantuvo relativamente estable. Los participantes que no consumían AINE notaron una mayor reducción del dolor (de acuerdo con el BPI) con el uso de duloxetina, en comparación con el empleo de placebo.

El perfil de seguridad de la duloxetina estimado en este trabajo fue más favorable que el informado por otros profesionales, ya que en el grupo de participantes que recibió el fármaco se produjo un bajo número de efectos adversos (solamente la mitad de los participantes informaron reacciones colaterales). La diferencia con otros estudios que arrojaron proporciones mayores de eventos adversos podría deberse a que un 40% de los participantes consumía AINE en forma habitual; por lo tanto, ciertas reacciones como las náuseas (que suelen presentarse en los pacientes que utilizan AINE y duloxetina) no fueron registradas como reacciones adversas al psicofármaco.

Conclusión

En resumen, los investigadores afirman que la duloxetina es un fármaco eficaz para el control del dolor crónico por artrosis de la rodilla, y que tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología