Revisan las Estrategias para Minimizar el Riesgo de Hemorragia en los Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos y en las Intervenciones Coronarias Percutáneas

• AUTOR : Steg P, Huber K, Collet J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bleeding in Acute Coronary Syndromes and Percutaneous Coronary Interventions: Position Paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology
• CITA : European Heart Journal 32(15):1854-1864, Ago 2011
• MICRO : La hemorragia es una complicación frecuente y potencialmente grave en los enfermos con síndromes coronarios agudos tratados con agentes antitrombóticos y en el contexto de la intervención coronaria percutánea. Existen indicios de que la hemorragia aguda aumenta el riesgo de mortalidad en los meses siguientes, por mecanismos que todavía no se conocen por completo.

Introducción

La evolución de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) ha mejorado considerablemente gracias a los avances en la terapia antitrombótica en la fase aguda, la cual incluye, en la actualidad, la administración sistemática de antiagregantes plaquetarios (aspirina y tienopiridinas), de un agente antitrombina por vía parenteral (heparina no fraccionada – HNF; heparinas de bajo peso molecular – HBPM; fondaparinux o bivalirudina) y, por lo general, de un antagonista de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa. Asimismo, la angiografía coronaria precoz con posibilidad de revascularización es un procedimiento que se practica casi en forma sistemática. En consecuencia, el riesgo de eventos trombóticos se redujo considerablemente. En este escenario, cada vez se presta mayor atención a las complicaciones del tratamiento. En este trabajo, los autores analizan el riesgo de hemorragia en el contexto de los SCA y de la intervención coronaria percutánea (percutaneous coronary intervention – PCI) y brindan la perspectiva europea para abordar dicha complicación.

Definiciones de la hemorragia

El objetivo de contar con clasificaciones precisas es poder categorizar mejor los eventos y comparar los resultados de las distintas series. Algunas de las definiciones más utilizadas en los trabajos clínicos se basan en los criterios del Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) y del Global Use of Strategies To Open coronary arteries (GUSTO). Este último incluye parámetros clínicos, mientras que el TIMI considera valoraciones de laboratorio.

Aunque dichas definiciones fueron diseñadas en el contexto del estudio de los agentes trombolíticos en el infarto agudo de miocardio, también han sido muy aplicadas en los trabajos de PCI. No obstante, es posible que no sean adecuadas para detectar algunos tipos de hemorragias, por ejemplo, las que suceden en los accesos vasculares. Por su parte, diversos trabajos en pacientes con SCA crearon sus propias escalas y no hicieron distinciones entre los enfermos sometidos a procedimientos invasivos o no invasivos.

La International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) propuso una escala de hemorragia, aceptada por la European Medicines Agency (EMA). La EMA, no obstante, hace especial hincapié en la necesidad de monitorizar la concentración de la hemoglobina y los cambios del hematocrito, y de cuantificar en forma objetiva la magnitud de la pérdida de sangre.

Algunos grupos –Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)- han sugerido, en cambio, sistemas más simples de registro; otros consideran, en particular, la influencia de la hemorragia leve a largo plazo, un aspecto especialmente relevante en el contexto de la terapia antitrombótica.

La definición de la hemorragia en el contexto de la cirugía de derivación con injerto (coronary artery bypass grafting – CABG) es muy difícil porque casi todos los enfermos sangran y porque la transfusión es habitual. Debido a la multiplicidad de definiciones, para el médico clínico es difícil establecer la relevancia clínica de la complicación en asociación con las nuevas terapias. Recientemente, el Bleeding Academic Research Consortium (BARC) estableció definiciones estandarizadas que podrían ser de gran ayuda para comparar los resultados de los estudios. Sin embargo, deben ser validadas antes de que puedan ser aplicadas en forma rutinaria.

Epidemiología de la hemorragia en los SCA

La hemorragia se asocia con una evolución clínica desfavorable, de allí la necesidad de su prevención en los pacientes con SCA. La mayor parte de la información al respecto deriva de estudios clínicos controlados, cuyas poblaciones no suelen ser representativas del total de los enfermos en la práctica diaria, por diversos motivos. Por su parte, la interpretación de los datos en las investigaciones clínicas se complica aún más por las diferencias metodológicas, por las distintas definiciones de hemorragia y por el mayor uso de terapias combinadas y de PCI, asociadas con un mayor riesgo de hemorragia. Si bien los estudios basados en registros suelen ser de mayor aplicabilidad a la totalidad de pacientes con SCA, la recolección retrospectiva de los datos, los cambios en el tiempo en los fármacos antitrombóticos y la variabilidad en el abordaje de la hemorragia de una región a otra son limitaciones importantes para tener en cuenta. En este sentido, por ejemplo, la indicación de transfusiones de glóbulos rojos difiere significativamente en Europa y en Norteamérica.

Por mecanismos que todavía no se conocen con precisión, el registro GRACE ha comunicado un descenso en el índice de hemorragia en los últimos años, a pesar del tratamiento antitrombótico más intenso.

Grupos particulares de riesgo de hemorragia

La edad avanzada, el sexo femenino, el menor peso corporal, los procedimientos invasivos y la insuficiencia renal son algunos de los factores que aumentan considerablemente el riesgo de hemorragia en los pacientes con SCA y en los enfermos sometidos a PCI. En el registro GRACE, la probabilidad de hemorragia aumentó en alrededor de un 30% por cada 10 años de incremento en la edad (odds ratio, OR de 1.28). En la misma base de datos, las mujeres presentaron un riesgo 43% más alto de tener hemorragia mayor intrahospitalaria en comparación con los hombres (OR ajustado de 1.43), posiblemente en relación con el menor peso corporal, el menor tamaño de los vasos, la menor depuración de creatinina y la mayor prevalencia de enfermedades intercurrentes. Asimismo, es probable que las mujeres respondan en forma diferente al tratamiento antitrombótico.

El riesgo de hemorragia aumenta en alrededor de un 50% en los pacientes con insuficiencia renal (OR de 1.48). En un análisis post hoc en más de 34 000 enfermos, el OR ajustado de hemorragia fue de 1.4 por cada incremento de 1.13 mg/dl en los niveles basales de la creatinina. La concentración de la creatinina y la edad fueron los dos factores que mejor predijeron el riesgo de hemorragia. En los enfermos con insuficiencia renal, la probabilidad de administrar antitrombóticos en dosis excesivas es más alta. Por último, los enfermos con ciertos polimorfismos, por ejemplo los portadores de las variantes 2 y 3 de la citocromo P450 (CYP) 2C9 y de la variante C1173T de la subunidad 1 del complejo epóxido reductasa de la vitamina K requieren dosis más bajas de los agentes antitrombóticos. Igualmente, los pacientes tratados con clopidogrel, portadores de la variante CYP2C19*17 asociada con una mayor función, tienen niveles más altos del metabolito activo del fármaco y, por lo tanto, mayor inhibición de la agregación plaquetaria.

Consecuencias de la hemorragia en los SCA

Además de prolongar la internación y de aumentar los costos, entre otras consecuencias, numerosos trabajos recientes demostraron que la hemorragia mayor se asocia con un incremento de la mortalidad tardía. El efecto podría estar relacionado con la superposición de los factores de riesgo de trombosis y de hemorragia (de hecho, la hemorragia representa un elemento predictivo de isquemia) o con los cambios hemodinámicos secundarios a la hemorragia (hipotensión, anemia y disminución del aporte de oxígeno). La anemia en sí misma incrementa el riesgo de eventos adversos en los pacientes con SCA o sometidos a revascularización coronaria. La anemia previa al episodio puede exacerbar las consecuencias de la hemorragia.

La interrupción de la terapia antitrombótica, destinada a minimizar el riesgo de hemorragia, incrementa el riesgo de SCA; en este escenario no existen recomendaciones que sean aplicables a todos los enfermos. El profesional debe considerar los riesgos y los beneficios en cada caso. No obstante, cuando la hemorragia es grave, el tratamiento debe interrumpirse y se debe retomar lo antes posible, una vez que la situación ha sido estabilizada. Aunque la transfusión de sangre entera o de glóbulos rojos parecería una estrategia terapéutica ideal para los enfermos con hemorragia grave (de hecho permite una rápida compensación hemodinámica), el beneficio no es igual en todos los pacientes y debería reservarse para casos especiales, ya que las transfusiones podrían aumentar -y no descender- el riesgo de eventos adversos en los pacientes con SCA. Por el momento, no se recomiendan las transfusiones sistemáticas en los enfermos con un hematocrito > 25% o con niveles de hemoglobina > 8 g/dl.

Hemorragia en el contexto de la PCI

La mitad de los episodios de hemorragia tiene lugar en los accesos arteriales; el sangrado puede manifestarse como un hematoma subcutáneo o como hemorragia retroperitoneal fatal. En los enfermos con SCA, la hemorragia se asocia con un aumento absoluto (del 11%) de la mortalidad, con un número necesario por dañar (NND) de solo 9.1. Más aún, la hemorragia también aumenta el riesgo de eventos isquémicos. El acceso radial para la angiografía y la PCI ha reducido sustancialmente el riesgo de hemorragia. La prevención de la hemorragia es un punto importante para tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento antitrombótico, en los pacientes sometidos a PCI.

Prevención de la hemorragia en los pacientes con SCA y en los enfermos sometidos a PCI

La dosificación excesiva es una de las causas más importantes de hemorragia; la utilización de la dosis mínima eficaz y el ajuste de la dosis en relación con el peso corporal, la edad y la función renal son aspectos fundamentales para reducir el riesgo. El fondaparinux, las HBPM, la hirudina, el argatrobán, la bivalirudina y los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa son eliminados por vía renal, de manera tal que la dosis de todos ellos debe reducirse en los pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de la creatinina por debajo de los 30 ml/min). La HNF, aunque no reduce por completo el riesgo de hemorragia, sigue siendo el agente de elección en estos casos. Para la mayoría de los antitrombóticos, la dosis debe ajustarse según el peso corporal.

La terapia antitrombótica debería durar lo menos posible para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. El tratamiento combinado con aspirina más clopidogrel está recomendado durante un mes en los enfermos estables en quienes se colocaron stents de metal sin recubrimiento y durante 6 a 12 meses en los pacientes con SCA (independientemente del tipo de stent) y luego del implante de stents con agentes trombolíticos (independientemente del diagnóstico clínico). La prolongación de dicha estrategia de terapia solo es razonable en casos muy particulares.

Siempre que sea posible se debe optar por el uso de fármacos con igual eficacia antitrombótica, pero con menor riesgo de hemorragia. La elección también depende del tipo de SCA y de las características del enfermo.

Todos los antiagregantes plaquetarios, incluso la aspirina en dosis bajas, aumentan el riesgo de hemorragia digestiva; el riesgo es particularmente importante en los individuos de más de 60 años, en los pacientes con otras enfermedades y en los sujetos que reciben en forma simultánea antiinflamatorios no esteroides, corticoides por vía sistémica, anticoagulantes u otros antiagregantes plaquetarios. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducen el riesgo de complicaciones hemorrágicas digestivas en los enfermos con riesgo elevado, pero no disminuyen la probabilidad de hemorragia digestiva baja. Aun así, en los pacientes con riesgo elevado de complicaciones digestivas, se recomienda el uso de un IBP. Aunque el omeprazol interactúa farmacológicamente con el clopidogrel, las consecuencias clínicas de dicha interacción todavía no se definieron con precisión.

Como se mencionó, el acceso a través de la arteria radial, respecto de la femoral, reduce considerablemente el riesgo de hemorragia local; el análisis conjunto de 17 estudios reveló una disminución del 78%, con un número necesario por tratar (NNT) de 39. En los pacientes de riesgo elevado, la utilización de dispositivos especiales de cierre vascular y, en los enfermos sometidos a PCI, el tratamiento con bivalirudina podrían ser estrategias útiles.

Los pacientes tratados con triple terapia antitrombótica con anticoagulantes orales, aspirina y tienopiridinas parecen tener un riesgo particular de hemorragia. Por lo tanto, en la medida de lo posible, debería evitarse la superposición de dichos agentes. En cualquier caso, el clopidogrel debería utilizarse el menor tiempo posible. A largo plazo, los autores coinciden con las recomendaciones del ESC Atrial Fibrillation en la utilización solamente de antagonistas de la vitamina K.

Las hemorragias pueden tratarse en forma local o, en casos necesarios, con la interrupción de uno o más antitrombóticos. En esta última situación, el paciente debe controlarse muy de cerca por el mayor riesgo de presentar eventos isquémicos. En cualquier caso, el abordaje debe ser individualizado.

Consecuencias para la investigación futura. Conclusiones

La comunicación de los casos de hemorragia y las definiciones estandarizadas son aspectos esenciales para tener en cuenta en los estudios futuros, ya que solo así se podrán comparar los resultados. El NNT y el NND son parámetros que deberían considerarse en todos los trabajos clínicos.

Las complicaciones hemorrágicas se asocian, sin duda, con una evolución clínica desfavorable, no solo en relación con el episodio en sí mismo. Los autores concluyen señalando que el BARC representa el primer abordaje estandarizado para recoger la información en forma sistemática y para establecer las pautas para las investigaciones futuras.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología