Demuestran la Eficacia y Seguridad del Ibuprofeno Intravenoso para el Manejo del Dolor del Posoperatorio de Mujeres Sometidas a Histerectomía

• AUTOR : Kroll P, Meadows L, Rock A, Pavliv L
• TITULO ORIGINAL : A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Contorlled Trial of intravenous Ibuprofen (IV-Ibuprofen) in the Management of Postoperative Pain Following Abdominal Hysterectomy
• CITA : Pain Practice 11(1):23-32, Ene 2011
• MICRO : Los datos de este trabajo demuestran que el ibuprofeno intravenoso es una opción terapéutica bien tolerada para los pacientes quirúrgicos, a lo que se le suma el efecto ahorrador de morfina y la reducción de la gravedad del dolor según los puntajes de autoevaluación con la escala visual analógica.

Introducción

En los últimos tiempos, se ha enfatizado en la necesidad de manejar adecuadamente el dolor agudo del posoperatorio de manera eficaz. La mayoría de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos califican su dolor como moderado a grave. Si el dolor agudo del posoperatorio no se controla en tiempo oportuno y de forma eficaz, los cambios neurohumorales y neuronales subsiguientes pueden transformarlo en un dolor persistente de varios meses de duración.

Los factores que contribuyen al manejo poco óptimo del dolor del posoperatorio son las preocupaciones de los médicos y los pacientes acerca de los efectos adversos de los opioides, por lo cual existe cada vez mayor interés en desarrollar terapias analgésicas que eviten usar estos fármacos.

Los autores proponen un abordaje combinado de la analgesia del posoperatorio, ya que, si bien los opioides constituyen un pilar importante, estos no actúan sobre la cascada inflamatoria que sucede con los procedimientos quirúrgicos. La inflamación descontrolada puede contribuir al control inadecuado del dolor y a la progresión persistente de este síntoma. Así, luego de una cirugía, la atención de la respuesta inflamatoria puede reducir la necesidad de opioides y mejorar la recuperación.

El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) eficaz y bien tolerado, con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Su administración oral, sin embargo, no es práctica en el preoperatorio o posoperatorio inmediato o hasta la restauración del tránsito intestinal. Un ensayo reciente con pacientes sometidos a cirugías ortopédicas o abdominales demostró que la administración de una fórmula acuosa de 200 mg intravenosos (IV) de ibuprofeno se asoció con una reducción significativa del uso de morfina en comparación con placebo, así como con menor gravedad del dolor en reposo y con el movimiento.

Métodos

Este ensayo se llevó a cabo en 10 sitios a lo largo de EE.UU. e involucró a pacientes mujeres de 18 a 70 años con histerectomía abdominal programada, de las que se esperaba la hospitalización posoperatoria y al menos 24 horas de analgesia con morfina IV. Se incluyeron mujeres que presentaron afecciones uterinas tanto benignas como malignas, y se requería que la histerectomía fuese total y con incisiones medianas o transversas. Se excluyeron, en cambio, los procedimientos transvaginales y laparoscópicos, las pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al ibuprofeno, aspirina y otros AINE, los casos de tolerancia o dependencia a los narcóticos u opioides, las pacientes anémicas, con peso menor a 30 kg, embarazadas o con historia de asma o insuficiencia cardíaca. No se eligió a los casos de recuento plaquetario menor a 30 000/mm³, sangrado gastrointestinal dentro de las 6 semanas del estudio, antecedentes de diátesis hemorrágica o hemorragia intracerebral, depuración de creatinina menor a 70 ml/min, oliguria o diálisis en los 28 días previos a la cirugía. Finalmente, las pacientes que tomaron warfarina, litio, una combinación de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con furosemida, cualquier analgésico, relajante muscular o sedativos (con excepción de los usados para la cirugía) dentro de las 24 horas de la administración del medicamento en estudio también fueron excluidas. Se les permitió a las mujeres tomar acetaminofeno hasta 6 horas o AINE hasta 12 horas previas al fármaco en estudio. No se permitieron anestésicos locales antes o del procedimiento quirúrgico o durante este, al igual que la anestesia epidural y los bloqueos neurales.

Resultados

Se aleatorizó un total de 319 pacientes mujeres en dos grupos de tratamiento, con 153 de ellas en el grupo con placebo y 166 en el grupo con ibuprofeno IV. No hubo diferencias observadas en las características demográficas entre ambos grupos. Veinticuatro mujeres del grupo control y 16 pacientes del grupo de tratamiento activo interrumpieron o abandonaron el estudio, debido a efectos adversos (EA) o a falla del tratamiento.

No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de dosis de la medicación en estudio. Todas las 319 pacientes aleatorizadas a cualquiera de los dos grupos recibieron al menos una dosis del fármaco estudiado, con una media de cinco dosis administradas.

Las participantes que recibieron ibuprofeno IV requirieron una cantidad significativamente menor de morfina en las primeras 24 horas (media de 43.5 mg) luego de la cirugía, en comparación con el grupo con placebo (54.0 mg); el promedio de reducción del uso de morfina fue del 19%.

En comparación con el placebo, las que recibieron ibuprofeno IV informaron menores puntajes de dolor estadísticamente significativos, tanto en reposo como en movimiento, en los tres segmentos de tiempo (primeras 24 horas, 6 a 24 horas y 12 a 24 horas), según la determinación del área bajo la curva (ABC) de los puntajes informados por autoevaluación. Además del efecto ahorrador de morfina, las pacientes que recibieron 800 mg IV de ibuprofeno experimentaron una reducción significativa del dolor medido por el ABC en reposo, según la escala visual analógica (EVA) durante las primeras 24 horas, 6 a 24 horas y 12 a 24 horas, y también del dolor con el movimiento en los mismos intervalos de tiempo luego de la cirugía. Más aún, el tiempo hasta deambular fue significativamente más corto en el grupo con ibuprofeno IV comparado con placebo.

La incidencia de fracaso del tratamiento fue numéricamente menor en el grupo de mujeres que recibieron ibuprofeno IV comparado con placebo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Para el análisis de seguridad se incluyeron todas las personas que fueron reclutadas para el estudio y recibieron al menos una dosis de medicación. Se informaron eventos adversos emergentes en 268 de los 319 participantes. En el grupo de ibuprofeno IV, un 82% de los pacientes presentaron estos eventos en comparación con un 86% en el grupo con placebo, diferencia que no alcanzó significación estadística.

Se reportaron eventos adversos emergentes similares en ambos grupos de estudio. Los eventos adversos más comunes experimentados por 3 o más pacientes fueron náuseas, flatulencia, prurito, constipación, vómitos, fiebre, cefalea y aumento de la temperatura corporal y de los leucocitos. Todos estos efectos son comunes en el posoperatorio de los sujetos que recibieron morfina. No hubo diferencias entre los dos grupos respecto de la tensión arterial, el sangrado o la equimosis, asociados con frecuencia con el uso de ibuprofeno por vía oral.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que sufrieron eventos adversos graves al comparar el grupo con ibuprofeno IV con el grupo con placebo. Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia cardíaca y respiratoria, la temperatura o la tensión arterial sistólica o diastólica, y no hubo muertes durante los 14 días del estudio.

Discusión y conclusiones

Parece haber una abundancia de datos previos que demuestran la eficacia real de los esquemas analgésicos combinados en el manejo del dolor agudo del posoperatorio y los resultados del presente estudio concuerdan con ellos. Los autores infieren que el uso de 800 mg de ibuprofeno IV cada 6 horas con el fin de aliviar el dolor del posoperatorio permite ahorrar el uso de morfina.

Los resultados del ensayo también demostraron la disminución significativa del dolor evaluado en reposo y con el movimiento con el uso de ibuprofeno IV, comparado con placebo. Ya que ambos grupos de tratamiento recibieron morfina, la menor intensidad de dolor informada por los pacientes que recibieron ibuprofeno IV en relación con placebo sugiere la existencia de un sinergismo. Esta observación no sorprende a los autores debido a la presencia de múltiples mecanismos involucrados en la percepción del dolor del posoperatorio, lo que subraya, aun más, el valor potencial de la analgesia combinada en este contexto. Los datos recientes de estudios epidemiológicos sugieren que las mujeres sometidas a histerectomía pueden tener un riesgo particular de episodios adversos de dolor. Estos trabajos encontraron que, en general, el dolor del posoperatorio puede ser más grave para las mujeres que para los hombres, y el nuevo abordaje combinado que se presentó en este trabajo puede ser beneficioso para estas pacientes.

Si bien se ha usado el ibuprofeno durante 30 años para el tratamiento del dolor, la fiebre y la inflamación de forma eficaz y segura, existen ciertas preocupaciones respecto de la seguridad para la totalidad del grupo de AINE, en especial en cuanto a los efectos del uso a largo plazo. Esto implicó que, en 2005, la FDA añadiera una advertencia de caja negra a todos los productos que contuvieran AINE, además de remarcar los riesgos de sangrado y toxicidad gastrointestinal y renal asociados con el uso de estos fármacos.

Una preparación de ibuprofeno IV suele aplicarse en un esquema de corto plazo en los pacientes hospitalizados y en procedimientos quirúrgicos ambulatorios, lo cual hace pensar en la baja incidencia de estos efectos adversos.

Se completaron tres estudios sobre fórmulas de investigación de ibuprofeno IV y ninguno demostró problemáticas de seguridad. A partir del uso de dosis de hasta 800 mg se encontró que no hubo problemas renales en términos del número de días de insuficiencia renal, niveles de creatinina seriada, volumen urinario seriado o la necesidad de diálisis. Tampoco hubo episodios de sangrado o toxicidad gastrointestinal. No se informaron efectos sobre las necesidades de transfusión o niveles de hemoglobina. Estos resultados son pertinentes, ya que los trabajos involucraron a pacientes hospitalizados en estado crítico. Además, otros estudios no encontraron mayor incidencia de sangrado con ibuprofeno IV en procedimientos quirúrgicos, como tampoco se encontraron efectos sobre la función renal con la misma medicación en los sujetos críticos sometidos a cirugía renal. En este trabajo, un 82% de los individuos del grupo con 800 mg de ibuprofeno IV presentó efectos adversos, comparado con un 86% del grupo con placebo, así como no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves entre ambos grupos. No hubo episodios de sangrado o toxicidad gastrointestinal, toxicidad renal y sangrado generalizado. En conjunto, estos datos sugieren que el ibuprofeno IV es una opción terapéutica bien tolerada para los pacientes quirúrgicos, a lo que se le suma el efecto ahorrador de morfina y la reducción de la gravedad del dolor según los puntajes de autoevaluación con la EVA.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor