Destacan la Importancia de la Continuidad de la Terapia con Clopidogrel Después del Infarto de Miocardio o la Revascularización Coronaria

• AUTOR : Wiederkehr D, Berenson K, Corbelli J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Impact of Early Clopidogrel Discontinuation Following Acute Myocardial Infarction Hospitalization or Stent Implantation: Analysis in a Single Integrated Health Network
• CITA : Current Medical Research and Opinion 25(9):2317-2325, Sep 2009
• MICRO : La interrupción de la administración de clopidogrel durante el primer año posterior a una internación por infarto de miocardio o colocación de una prótesis endovascular se correlaciona con un riesgo significativamente más elevado de internación por nuevo infarto, necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización y mortalidad por todas las causas.

Introducción

Desde el momento de la aparición de las prótesis endovasculares (stents) como una estrategia de tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) han surgido inquietudes asociadas con el riesgo de obstrucción a largo plazo. Se ha demostrado que la terapia dual con antiagregantes plaquetarios se vincula con la reducción de los eventos aterotrombóticos en sujetos con SCA y en pacientes en quienes se implanta un stent coronario. En las recomendaciones actuales se propone el uso de clopidogrel durante al menos un mes e, idealmente, durante un año en los individuos con un SCA (angina inestable o infarto agudo de miocardio [IAM]), que requirieron la colocación de un stent.

Si bien un comité de asesores de la Food and Drug Administration propuso, en 2006, la utilización de la terapia antiagregante plaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) durante 365 días, se reconoció la falta de datos clínicos para fundamentar ese umbral, mientras que se advirtió que esta estrategia podría perder eficacia a partir del sexto mes. En virtud de los inconvenientes metodológicos para definir la duración de este tratamiento en un ensayo controlado y aleatorizado, se describen los resultados de un estudio de observación dirigido a determinar la asociación entre la interrupción de la terapia con clopidogrel y el riesgo de internación por IAM, angioplastia o mortalidad por todas las causas.

Pacientes y métodos

La información de esta cohorte retrospectiva de observación se obtuvo a partir de la base de datos del Henry Ford Health System (HFHS), que incluye consultas médicas de más de 2.5 millones de profesionales, 20 000 cirugías ambulatorias y 65 000 internaciones anuales. Los pacientes incluidos en este análisis corresponden a la organización Health Alliance Plan (HAP) que forma parte de la HFHS. Se consideraron los sujetos que comenzaron un tratamiento con clopidogrel dentro de los primeros 14 días de un SCA, definido por un IAM o por la colocación de un stent. Se excluyeron los individuos con antecedentes de uso previo de clopidogrel, los menores de 18 años o aquellos con menos de 6 meses de permanencia en el HAP.

Se obtuvieron datos acerca de las comorbilidades y el procedimiento efectuado en el SCA inicial. La información se procesó mediante un modelo estadístico de variación temporal del tratamiento, con el fin de evaluar la repercusión de las modificaciones dinámicas al esquema terapéutico. Según citan los investigadores, por medio de esta estrategia se facilita la interpretación de los resultados en los pacientes que interrumpen la terapia o que entrecruzan grupos en los estudios de comparación. El uso de clopidogrel por hasta un año se evaluó con este modelo utilizando la información de las recetas médicas que fueron facturadas en el contexto del HAP.

Se definió como criterio principal de valoración, la internación por IAM o para la realización de un procedimiento (cirugía de revascularización miocárdica o angioplastia con colocación de stent o sin ésta). Como criterio secundario se consideró la combinación de la mortalidad por todas las causas y el criterio principal de valoración. Se aplicaron modelos de riesgo proporcional de Cox para estimar la asociación entre la interrupción del tratamiento con clopidogrel y el tiempo transcurrido hasta los eventos considerados en el criterio principal de valoración.

Resultados

La cohorte de estudio estuvo integrada por 1 152 pacientes que habían recibido clopidogrel durante no menos de 30 días después de una internación por IAM o colocación de un stent. El 72% de los participantes interrumpió la terapia con clopidogrel durante el año de estudio. Los individuos que no continuaron el tratamiento no difirieron significativamente de aquellos pacientes que mantuvieron el esquema terapéutico en términos de las comorbilidades. En cambio, la probabilidad de haber ingresado al estudio por un IAM fue superior entre los participantes que interrumpieron el uso de clopidogrel (p = 0.004). El período de seguimiento general fue similar para ambos grupos, pero la media de la duración de la terapia con clopidogrel resultó menor entre los enfermos que interrumpieron la administración en relación con aquellos que no lo hicieron (104.5 días y 256.5 días, en orden sucesivo; p < 0.0001).

En un modelo de análisis univariado, se verificó que la proporción de internaciones por IAM o por necesidad de un procedimiento de revascularización fue más elevada entre los individuos que interrumpieron la terapia con clopidogrel. En un modelo de análisis multivariado en el cual se realizó un ajuste estadístico por las características de los pacientes y en función de la duración del seguimiento, los autores comprobaron que la interrupción de la terapia con clopidogrel se asoció con un riesgo significativamente mayor de los eventos del criterio principal de valoración (hazard ratio [HR]: 2.712). En coincidencia, la finalización anticipada del tratamiento con clopidogrel se vinculó con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas e internación por IAM o un procedimiento de revascularización (HR: 1.844). En los análisis de subgrupos, los resultados fueron similares a los de la totalidad de la cohorte. Asimismo, en los sujetos internados inicialmente por un IAM (n = 761), la interrupción de la terapia con clopidogrel se relacionó con una probabilidad significativamente mayor de una nueva internación por IAM o por un procedimiento de revascularización (HR: 2.90). Se comprobó una tendencia similar, pero de menor repercusión estadística, entre los enfermos en quienes se implantó un stent durante el evento inicial de SCA (HR: 2.05; intervalo de confianza del 95%: 0.97 a 4.31).

Discusión

Los investigadores aseguran que, según los resultados obtenidos, la interrupción de la terapia con clopidogrel durante el primer año siguiente a una internación por IAM o colocación de un stent se asocia con un incremento del riesgo de una nueva internación por recurrencia de IAM o necesidad de un procedimiento endovascular. Además, la suspensión del tratamiento se vinculó con mayor riesgo de un criterio combinado de valoración integrado por esas variables y la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con los datos de estudios previos, en los cuales se señaló que el abandono de la terapia con clopidogrel podría relacionarse con mayor probabilidad de eventos cardiovasculares.

A diferencia de los análisis transversales, en los cuales se comparan cohortes mutuamente excluyentes, en el presente protocolo se evaluó la incidencia de SCA durante el período recomendado para uso de clopidogrel en las normativas vigentes. Por lo tanto, en este modelo de análisis no se determinó el momento de aparición de estos episodios en relación con la fecha de interrupción de la terapia. Se reconocen las dificultades para mantener la adhesión a un tratamiento a largo plazo. En este contexto, en un estudio previo, se comprobó que el cumplimiento de la terapia con clopidogrel generaba repercusiones sobre la magnitud de la asociación entre la interrupción del tratamiento y el riesgo de IAM o de mortalidad por todas las causas.

Dado el alto riesgo de eventos cardiovasculares entre los pacientes que suspendieron el tratamiento, los autores conjeturan acerca de la causas de esta falta de adhesión. Si bien se postulan distintas hipótesis, se hace hincapié en las consecuencias negativas de la interrupción de la terapia por cualquier motivo en términos de la incidencia de SCA durante el primer año.

Se reconocen las limitaciones metodológicas del presente análisis, entre las que se citan la limitación del seguimiento al período recomendado por las normativas, así como el desconocimiento acerca del uso de productos de venta libre, como la aspirina. No obstante, se destacan entre las ventajas la obtención de datos a partir de un plan integrado de salud, la confiabilidad de la información de las recetas farmacéuticas y el modelo aplicado de análisis estadístico.

Conclusiones

Los autores afirman que la interrupción de la administración de clopidogrel durante el primer año posterior a una internación por IAM o por colocación de un stent se correlaciona con un riesgo significativamente más elevado de los criterios combinados de internación por nuevo IAM, necesidad de un procedimiento de revascularización y mortalidad por todas las causas. Sobre la base de estos datos, se recomienda la adhesión a las normativas vigentes en las cuales se propone el tratamiento con clopidogrel durante un año tras la colocación de un stent coronario.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología