Evaluación del Tratamiento Farmacológico Actual de las Parafilias

• AUTOR : Garcia F, Thibaut F
• TITULO ORIGINAL : Current Concepts in the Pharmacotherapy of Paraphilias
• CITA : Drugs 71(6):771-790, 2011
• MICRO : Los autores evaluaron las modificaciones recientes a los criterios de diagnóstico de las parafilias, su epidemiología y los distintos tratamientos farmacológicos disponibles.

Introducción

Hasta fines del siglo XIX, el abordaje de la desviación sexual se hacía con un enfoque diagnóstico y terapéutico basado en el psicoanálisis. Sin embargo, Freud mismo advertía que las raíces de la perversión combinan factores tanto biológicos como ambientales. Luego se comenzó a aceptar la desviación sexual como una condición médica, cuyo primer antecedente de tratamiento fue la castración quirúrgica en 1892.

Las preocupaciones respecto de las parafilias y su tratamiento crecieron en los últimos años a partir de los escándalos que afectan al clero, a los políticos y los casos de abuso y asesinato de menores. Notablemente, la pedofilia, un tipo específico de parafilia de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), es uno de los pocos trastornos psiquiátricos que constituyen un crimen en la mayoría de los países.

Las parafilias son heterogéneas y representan trastornos complejos, con indicios de trastornos adictivos, impulsivos u obsesivo-compulsivos o un patrón de hipersexualidad. Usualmente, los sujetos que las padecen son enviados al psiquiatra por el juez, quien determina como principales motivos al abuso sexual o al exhibicionismo. De hecho, no todos los delincuentes sexuales cumplen con el diagnóstico de parafilia. Por ejemplo, no todos los violadores tienen parafilia, así como no todos los pacientes con parafilia son delincuentes sexuales, ya que pueden manifestar sólo fantasías sexuales desviadas o deseos, sin actuar a partir de ellos.

El tratamiento adecuado puede prevenir la actuación y la victimización, lo que reduce la carga individual y social de esta enfermedad, también puede mejorar la calidad de vida del individuo. Sin embargo, el tratamiento de la parafilia en el sexo masculino es complicado.

Diagnóstico y epidemiología

Entre las propuestas del Paraphilias Subworkgroup acerca de los criterios de parafilia para la quinta edición del DSM se sugieren modificaciones tales como la distinción entre parafilias y trastornos parafílicos: «Una parafilia por sí misma no justificaría o requeriría automáticamente la intervención pisquiátrica. Un trastorno parafílico es una parafilia que causa estrés o incapacidad al individuo o daño a terceros». También se añadieron dos modificaciones al criterio B: la posibilidad de que la persona «haya buscado la estimulación sexual» a partir del acto parafílico y un umbral de «al menos tres episodios de conducta parafílica» para hacer diagnóstico de trastorno parafílico. También se sugirió un número mínimo de víctimas distintas del individuo parafílico. Respecto de los criterios de pedofilia, renombrada pedohebefilia para el diagnóstico, se planteó la presencia de «igual o mayor excitación» a partir de los niños en comparación con los «individuos físicamente maduros» y la inclusión del «uso de pornografía infantil en preferencia a la pornografía adulta». Se propuso también un nuevo elemento llamado trastorno parafílico coercitivo, definido como forzar al sexo a 3 o más personas que consintieron en ocasiones diferentes, como una forma diferente de sadismo sexual que podría asociarse con violación.

Las parafilias como tales no son ilegales; sin embargo, la actuación en respuesta a deseos parafílicos podría ser ilegal y, en algunos casos, puede culminar con sanciones legales severas como sucede con frecuencia en el caso de las pedofilias. Si bien los afectados suelen consultar por haber cometido un acto contra un niño u otro sujeto, para muchos las fantasías sexuales pueden no resultar estresantes o ego-distónicas como para buscar un tratamiento, o bien pueden sentirse avergonzados y no animarse a solicitar atención médica.

Dado que pocos individuos con parafilias requieren voluntariamente un tratamiento, la mayor parte de los datos se basan en pacientes involucrados con el sistema legal. De una muestra de 100 delincuentes sexuales sometidos a un tratamiento coercitivo (99% hombres, 60% que asaltaron menores y 14% casos de exposición indecente), el diagnóstico de parafilia se realizó sólo en el 19% de los casos (10 casos de pedofilia y 9 de exhibicionismo).

En cuanto a la prevalencia de conductas parafílicas en quienes no son delincuentes sexuales, un estudio sueco que evaluó 2 450 personas, las prevalencias fueron: 7.7% casos de voyeurismo, 3.1% casos de exhibicionismo y 2.8% casos de fetichismo.

Respecto de la pedofilia, considerada un trastorno crónico, un estudio evaluó los factores de riesgo para abuso de menores y encontró que cerca de un 80% de estos pacientes tuvieron su primera víctima menor antes de los 20 años de edad y que cerca de un tercio son también exhibicionistas.

Las parafilias son fundamentalmente un trastorno del sexo masculino, si bien existen casos en la mujer. Las comorbilidades más frecuentes incluyen trastornos del estado de ánimo, abuso de alcohol o sustancias y trastornos de ansiedad. También se describe asociación con trastornos del control de impulsos y trastorno por estrés postraumático. En cuanto a trastornos de la personalidad, un 33% a un 52% se vinculan con personalidad límitrofe o trastornos antisociales.

Tratamiento farmacológico de las parafilias

El tratamiento ideal de una parafilia apuntaría a excluir los impulsos sexuales y así reducir o abolir las fantasías y conductas parafílicas; podría disminuir el nivel de estrés de los individuos parafílicos de manera de permitirles tener una vida sexual normal; no tendría efectos adversos significativos y, lo más importante, podría prevenir el riesgo de actuación y victimización. El tratamiento óptimo actual de las parafilias no existe y las terapias en uso simplemente disminuyen, de forma específica, el nivel de excitación sexual y la conducta.

El uso de antidepresivos se basa en la teoría de que la serotonina es un inhibidor de la conducta sexual masculina, según modelos preclínicos. En la clínica se demostró que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) puede dificultar la función eyaculatoria u orgásmica y a veces prevenir la función eréctil y el interés sexual de manera dependiente de la dosis. Más aún, la serotonina está implicada en las comorbilidades frecuentes vistas en estos pacientes (trastornos depresivos y de ansiedad). Otros compararon los trastornos parafílicos con los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (TOC), en términos de similitudes en el curso natural, la fenomenología y las comorbilidades. Esto explica el uso de clomipramina (antidepresivo tricíclico) para tratar las parafilias, ya que esta droga es muy eficaz para el tratamiento de los TOC. Con los ISRS también se vio una eficacia notoria en la terapia de los abusadores sexuales, a pesar del sesgo existente en los estudios disponibles. Los que más se beneficiaron con estos fármacos fueron los exhibicionistas, los masturbadores compulsivos y los pedófilos sin actuación. Además, según los autores, la adhesión y la aceptación de los ISRS parecen ser mayores que con los tratamientos hormonales. Sin embargo, no se han publicado hasta ahora ensayos controlados y aleatorizados que evalúen su eficacia. Un estudio abierto en el que se trató con fluoxetina a 10 pacientes con parafilias y a 10 sujetos con trastorno hipersexual obtuvo una reducción significativa de las conductas sexuales poco convencionales. Otra investigación alcanzó un 95% de remisión de los síntomas con fluoxetina combinada con psicoterapia en comparación con la aplicación de psicoterapia solamente. Se encontraron resultados similares en cuanto a la eficacia con sertralina en el tratamiento de la pedofilia y otras parafilias. Un estudio abierto de 12 semanas con titulación de la dosis de sertralina en el tratamiento de la pedofilia demostró reducciones del impulso sexual, de las fantasías sexuales y de otras conductas sexuales; los autores también informaron el mantenimiento o el aumento relativo en la excitación no pedofílica en el sexo consentido con adultos.

El uso de medroxiprogesterona, un derivado de la progesterona con efectos antiandrogénicos, se ha registrado en 600 sujetos de diferentes estudios, de los cuales un 27% y un 15% eran pedófilos y exhibicionistas, respectivamente. En la mayoría de los casos se vio una reducción de la conducta sexual y una desaparición completa de las fantasías sexuales desviadas luego de 1 a 2 meses de tratamiento. En una investigación se comprobó que el grado de reincidencia de 334 individuos que tomaban medroxiprogesterona de depósito fue mayor que con el uso de ciproterona, con una frecuencia del 27% al final del seguimiento en comparación con 50% antes del tratamiento. Factores tales como el abuso de sustancias, traumatismo encefalocraneano previo, dificultades de aprendizaje, estado civil soltero, trastornos de la personalidad y mayores niveles iniciales de testosterona (dentro del intervalo normal), aumentaron el riesgo de recurrencias. Debido a la falta de control en la mayoría de los estudios, los potenciales sesgos y los efectos adversos, los autores consideran que el equilibrio riesgo-beneficio no parece favorecer el uso de esta droga, que de hecho se ha dejado de indicar en Europa.

De diversos trabajos que incluyeron a más de 900 hombres con ciproterona, uno de ellos demostró una eficacia similar, sin efectos adversos (excepto en los que tenían hipoandrogenismo), de la ciproterona y el etinilestradiol en el tratamiento de delincuentes sexuales. En otro trabajo se vio que en 4 a 12 semanas de terapia con ciproterona hubo una disminución significativa en la referencia a fantasías sexuales o a la frecuencia de masturbación y, en cerca del 80% al 90% de los casos, una desaparición completa de la conducta sexual desviada. Sin embargo, los numerosos efectos adversos, relacionados con hipoandrogenismo o con la droga misma, fueron graves en algunos casos, y los estudios no estuvieron controlados.

Los análogos de la GnRH, como la triptorelina o el leuprolide, reducen la testosterona de forma más pronunciada y consistente, y producen menos resultados variables que la medroxiprogesterona y la ciproterona en el tratamiento de las parafilias. Pueden indicarse en caso de efectos adversos graves con las otras dos drogas (insuficiencia hepática o tromboembolismo) y sólo en caso de haberse completado la pubertad y la madurez ósea del sujeto (que debe ser corroborada con radiografías).

Aspectos clínicos en el tratamiento de las parafilias

Algunos autores coinciden en que los mejores resultados en el tratamiento de las parafilias y en la prevención de delitos sexuales pueden obtenerse al utilizar los fármacos en conjunto con la psicoterapia, y que la eficacia es mejor con esta combinación en comparación con la monoterapia. La estrategia general de la psicoterapia en estos pacientes es el abordaje cognitivo-conductual.

Los autores aclaran que el tratamiento antiandrogénico puede aumentar los síntomas psicóticos y el riesgo de depresión. En cuanto a las parafilias que cursan con deseo y excitación sexual desviada intensa y frecuente, con alta predisposición para conductas parafílicas graves, se podría indicar el tratamiento hormonal, que debe ser establecido luego del consentimiento informado y de una evaluación médica apropiada, acompañado de un seguimiento clínico y nunca interrumpido de forma abrupta. En el caso de los pacientes parafílicos con incapacidad para resistir sus impulsos sexuales, con un fuerte componente compulsivo y estrés subjetivo, la mayor eficacia podría obtenerse con los ISRS, en especial en los exhibicionismos puros, las parafilias leves o juveniles, así como en aquellos sujetos con TOC o depresión concurrente. En cambio, la pedofilia exclusiva es, al igual que otras parafilias, un trastorno crónico y por lo tanto las terapias disponibles no podrían cambiar el interés sexual por los niños, ya que éstas sólo pueden reducir el deseo y, de esta forma, el riesgo de recurrencia. De esta manera, la duración mínima recomendada del tratamiento de una parafilia con alto riesgo de violencia sexual es de 3 a 5 años.

Los autores concluyen señalando que si bien se necesitan más estudios, los datos disponibles acerca del uso de ISRS, esteroides antiandrogénicos y análogos de la GnRH sugieren la eficacia de estos tratamientos para los trastornos parafílicos. A pesar del importante costo social de la conducta parafílica, todavía subsiste una falta de investigación sobre este trastorno.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría