La Elevación Posoperatoria de las Enzimas Miocárdicas Empeora el Pronóstico de los Pacientes Sometidos a Cirugía de Revascularización

• AUTOR : Domanski M, Mahaffey K, Farkouh M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Myocardial Enzyme Elevation and Survival Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery
• CITA : JAMA 305(6):585-591, Feb 2011
• MICRO : La elevación de las enzimas miocárdicas durante el posoperatorio inmediato de la cirugía de revascularización miocárdica es un hecho frecuente. En este ensayo se evalúa el valor pronóstico de la determinación de las enzimas miocárdicas durante el posoperatorio inmediato y su impacto durante el seguimiento prolongado.

Introducción

La elevación de las enzimas miocárdicas durante el posoperatorio inmediato de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es un hecho frecuente, no siempre vinculado con la oclusión de la anastomosis. Esto puede suceder como consecuencia de la muerte celular, embolia gaseosa o procesos isquémicos perioperatorios. Incluso, está establecido que puede darse un grado de necrosis insignificante. En algunos trabajos con muestras pequeñas se encontró que la elevación de las enzimas cardíacas está asociada con un mal pronóstico; sin embargo, la información es poco clara. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar la relación entre la elevación de la creatínquinasa miocárdica (CKMB) y la troponina durante el posoperatorio de una CRM y la mortalidad, y si existe un valor umbral para determinar el pronóstico.

Materiales y métodos

Los autores realizaron un metanálisis sobre los ensayos clínicos aleatorizados y los registros de los pacientes sometidos a una CRM, a quienes se les realizó la determinación de CKMB y se evaluó la mortalidad a corto y largo plazo. Se efectuó una búsqueda bibliográfica enPubmed con los términos coronary artery bypass, troponin, CK-MB y mortality. Se incluyeron los trabajos que tenían la información de los niveles de CKMB con troponina o sin esta. Se registraron los datos demográficos, antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, diabetes, hipertensión, tiempo de pinzamiento arterial y tipo de implante. Se calculó la tasa de incremento de CKMB mediante el cociente entre el valor posoperatorio y el límite superior de lo normal. Los datos sobre la troponina provinieron del ensayo Pexeluzimab for the Reduction of Infarction and Mortality in Coronary Artery Graft Bypass I y II en los que el seguimiento fue hasta 6 meses.

La relación entre la tasa de la CKMB y la mortalidad se calculó mediante 2 modelos de regresión lineal y el método de Cox para examinar la mortalidad dentro del primer mes, hasta el primer año y entre 1 y 5 años. La elevación de la troponina I fue evaluada en un solo trabajo.

Resultados

De 316 artículos seleccionados, solo se examinaron 7, los que incluyeron 18 908 casos en total. La media de la edad de los pacientes fue entre 60 y 70 años, y el 90% era de raza caucásica, según los trabajos que lo consignaron. El seguimiento varió entre 3 meses y 5 años. El incremento de la mortalidad fue paralelo a la tasa de la CKMB. Los índices de mortalidad con respecto a la tasa de CKMB fueron de 0.63% (95% intervalo de confianza [IC], 0.36% a 1.02%) para una tasa entre 0 y 1, y de 0.86% (95% IC, 0.49% a 1.40%) para una tasa entre 1 y 2. La incidencia de mortalidad fue de 0.95% (95% IC, 0.72% a 1.22%) para una tasa de CKMB entre 2 y <5; y de 2.09% (95% CI, 1.69% a 2.57%) para un incremento de CKMB < 10 veces. Los pacientes con una elevación de la tasa entre 10 y 20, presentaron una mortalidad de 2.78% (95% CI, 2.12% a 3.58%) y de 7.06% (95% CI, 5.46% a 8.96%) para una tasa de CKMB entre 20 y ≥40.

La tasa de CKMB fue el factor predictivo independiente más importante de la mortalidad al cabo de 30 días de la CRM, aun tras ajustar los factores de riesgo, e incluso persistió entre 1 y 12 meses. Se obtuvieron resultados similares cuando se determinaron los niveles de troponina como marcadores de necrosis miocárdica.

Discusión

Los autores afirman que este es el primer ensayo en el que se demuestra el valor pronóstico de la elevación de la CKMB durante el posoperatorio inmediato de la CRM. Cuando la tasa de CKMB es > 4.4, la mortalidad se incrementa a más del doble. Algo similar sucede con los valores de troponina I. Incluso, el incremento mínimo de las enzimas se asocia con un peor pronóstico a largo plazo. Se destaca que el volumen de la muestra y la duración del seguimiento permitieron alcanzar esta conclusión.

En otro ensayo, de menor volumen, en el que se analizó la mortalidad durante el primer mes del posoperatorio de la CRM, se comprobó que un valor de CKMB >100 ng/ml se asoció con un aumento de 10 veces de la incidencia de mortalidad y de insuficiencia cardíaca izquierda frente a los sujetos cuyos niveles fueron < 25 ng/ml. En un trabajo realizado en pacientes de alto riesgo, se encontró que cuando la tasa de CKMB experimenta un aumento > 5, la mortalidad alcanza el 5.8%; 7.8% cuando la tasa es >10 y 20.2% si la tasa es > 20. Estos datos concuerdan con los de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la eficacia de la CRM frente a la angioplastia percutánea.

Los resultados de los trabajos con seguimiento prolongado han sido controvertidos. En un ensayo realizado sobre una cohorte de 4 000 casos de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST sometidos a CRM, se encontró una asociación entre la mortalidad y la tasa de la CKMB cuando esta era >10. Sin embargo, al cabo de 6 meses, los resultados son similares a los del presente estudio. En otro ensayo, se estableció que las elevaciones mínimas de la troponina I también tienen valor pronóstico. Ambos trabajos se realizaron sobre poblaciones y protocolos de diferentes características e, incluso, poseen un sesgo dado porque no todos los pacientes fueron evaluados con la determinación de las enzimas y tampoco se excluyeron los posibles factores de confusión.

Los autores destacan que cualquier elevación de la CKMB tiene un valor pronóstico y que esta cualidad se mantiene en quienes sobreviven durante 1 año. El volumen de la muestra resultó importante para definir en forma cuantitativa la relación entre el nivel de la enzima y el pronóstico. Está demostrado que la elevación de la CKMB también empeora el pronóstico de los pacientes sometidos a una angioplastia percutánea, ya que se asocia con una menor supervivencia y una mayor mortalidad. En este procedimiento, los infartos suelen suceder por embolización, lo que es un marcador de la presencia de placas inestables y establece una predisposición para una ruptura posterior que incrementa la mortalidad. En los sujetos que se someten a una CRM, la necrosis miocárdica puede tener lugar como consecuencia de la embolia gaseosa, la obstrucción del puente o de las arterias originales, una isquemia global en el contexto de una cardioplejía insuficiente o bien un flujo posoperatorio inadecuado. El hecho de que el infarto pueda acontecer por mecanismos diferentes sugiere que el pronóstico estaría dado por la extensión de este. Se desconoce el mecanismo mediante el cual los infartos pequeños empeoran el pronóstico, como tampoco lo que pasa con la elevación de las enzimas tras una valvuloplastia. Dado que este estudio no analiza los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, los investigadores plantean que no se puede excluir la posibilidad de que la elevación de las enzimas revele la existencia de una enfermedad subyacente de evolución tórpida.

Los autores advierten acerca de las limitaciones de este trabajo. En primer lugar, porque no pudieron obtener toda la información de los estudios seleccionados, por lo que es probable que se hayan perdido datos. En segundo lugar, los modelos empleados no permitían tomar en cuenta otras variables potencialmente asociadas. En tercer lugar, en solo 3 ensayos hubo un seguimiento prolongado en el que en la población analizada predominaba un solo grupo étnico. Finalmente, no tuvieron información sobre las complicaciones durante el primer mes del posoperatorio.

Los investigadores consideran, sobre la base de estos resultados, que la elevación de las enzimas tras un procedimiento de revascularización, debería ser considerada como un criterio de valoración.

Conclusiones

La elevación de la CKMB y la troponina I durante el primer día de posoperatorio de una CRM se asocia con una mayor mortalidad a mediano y largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología