Destacan la Utilidad de la Resonancia Magnética Cardíaca para Valorar la Terapia Con Células Madre

• AUTOR : Williams A, Trachtenberg B, Hare J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Intramyocardial Stem Cell Injection in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. Functional Recovery and Reverse Remodeling
• CITA : Circulation Research 108(7):792-796, Abr 2011
• MICRO : La terapia con células madre pudo revertir las modificaciones cardíacas en animales de experimentación con miocardiopatía isquémica crónica. En este ensayo se evalúan los efectos, la seguridad y la eficacia de este tratamiento en los seres humanos mediante resonancia magnética cardíaca.

Introducción

Se demostró, en estudios experimentales en cerdos, que la inyección intramiocárdica de células madre provenientes de la médula ósea (CMMO) es un procedimiento seguro que permite mejorar la función del ventrículo izquierdo, disminuir el área cicatrizal y promover la remodelación inversa del miocardio dañado. Estos efectos también se hallaron en los pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a una cardiopatía isquémica, si bien los beneficios funcionales fueron modestos. En este ensayo se evaluó si la administración de las CMMO puede recuperar la función del ventrículo izquierdo dañado, seguida de la remodelación inversa, en estos pacientes.

Pacientes y métodos

Se seleccionaron 8 pacientes con miocardiopatía isquémica crónica cuya fracción de eyección oscilaba entre 20% y 50%, con antecedente de infarto de miocardio, que en el momento del ensayo se hallaran recibiendo el máximo tratamiento médico posible. Tras constatar las lesiones mediante resonancia magnética cardíaca (RMC), se los sometió a cirugía de revascularización. Se excluyeron los que tenían alguna enfermedad oncológica. Se obtuvo médula ósea mediante punción aspirativa de la cresta ilíaca y por centrifugación en gradiente de Ficoll se separaron las células mononucleares. Luego de aislar en cultivo las células mesenquimáticas se las administró a 2 grupos de pacientes a través de un catéter transendocárdico. A fin de establecer la seguridad del procedimiento, se examinó a los participantes para descartar la presencia de derrame pericárdico mediante Holter, electrocardiografía y determinación de enzimas. Al cabo de un año se efectuaron pruebas funcionales pulmonares y tomografía computarizada para evaluar la presencia de crecimiento ectópico de tejido. Se evaluó a los pacientes con resonancia magnética cardíaca a fin de determinar la estructura y la función del corazón antes de realizar el procedimiento, y a los 3, 6 y 12 meses de su realización.

El criterio principal de valoración consistió en determinar la seguridad del procedimiento, para lo cual se calculó la tasa de efectos adversos graves emergentes, que incluyeron muerte, infarto de miocardio no mortal, ictus, internación debido a insuficiencia cardíaca, perforación cardíaca, taponamiento cardíaco, arritmias ventriculares de más de 15 segundos de duración o con compromiso hemodinámico, o fibrilación auricular dentro del mes del procedimiento. Los criterios secundarios fueron los efectos estructurales y funcionales del tratamiento valorados con RMC en modo cine. El estudio estadístico se realizó con las pruebas del análisis de la varianza y de correlación lineal. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

Resultados

Los participantes eran varones con una edad promedio de 57.2 + 12.3 años y antecedentes de un infarto alejado entre 4 y 11 años antes del procedimiento. No se registraron complicaciones graves. Mediante la RMC se observó una disminución significativa del volumen de fin de diástole y una tendencia similar del volumen de fin de sístole. Estas diferencias persistieron a los 6 y 12 meses en comparación con la valoración previa a la inyección de CMMO. También hubo una fuerte correlación entre la disminución de los volúmenes y la del tamaño de las cámaras (r2 = 0.87, p = 0.002). El área del infarto se redujo un 18.3 + 8.3% (p = 0.059) y mejoró significativamente la contractilidad de la zona infartada evaluada mediante el valor de la tensión circunferencial pico. La mejoría de la zona infartada -que ya se manifiesta a los 3 meses- persistió en las evaluaciones posteriores en comparación con la valoración inicial y se correlacionó con las modificaciones de los volúmenes de fin de diástole y de sístole. No se hallaron cambios en la fracción de eyección ni en la masa del ventrículo izquierdo, como tampoco en los límites ni en las áreas alejadas de la zona infartada.

Discusión

Según los autores, sus resultados demuestran la eficacia y la tolerabilidad de la inyección intramiocárdica de CMMO. La recuperación funcional precedió a la remodelación inversa. Dado que todos los pacientes habían sido sometidos a procedimientos de revascularización, estos hallazgos avalan la presencia de regeneración miocárdica, como sucede en el modelo porcino de miocardiopatía isquémica crónica.

Este tratamiento permite revertir la remodelación de las cavidades dilatadas. Además, los cambios se correlacionan con las modificaciones funcionales que pudieron enmascarar algún cambio de la fracción de eyección, por lo que este parámetro no puede considerarse un criterio de valoración apropiado para el procedimiento. Los investigadores destacan que este tipo de ensayos requiere un método de alta resolución, como la RMC, que permita valorar la regeneración miocárdica. Este es el método de referencia para la valoración cuantitativa de la función del ventrículo izquierdo en forma global y regional. La fase armónica de la RMC permite establecer la mejoría funcional regional de la zona infartada mediante la determinación de la tensión circunferencial pico; por ello consideran que este es el método no invasivo más preciso para medir la tensión regional.

La mejoría temprana de la contractilidad regional del área infartada tratada predice la remodelación. La tensión regional mejora dentro de los 3 meses de realizada la inyección y persiste durante 1 año; en cambio, el tamaño de las cavidades cardíacas disminuye a partir de los 6 meses, momento en el cual se correlaciona con la tensión regional y también permanece al cabo de 1 año. Estos hechos sugieren que la primera expresión del tratamiento con CMMO es la mejoría de la función regional que contribuye a la remodelación inversa. El área infartada disminuye a los 3 meses y este parámetro, junto con el tamaño del ventrículo izquierdo, son indicadores de los resultados en los pacientes con miocardiopatía isquémica. Los autores consideran que estos hallazgos resaltan la respuesta adaptativa a la terapia con CMMO, aun en ausencia de un incremento neto de la fracción de eyección. En los estudios experimentales se demostró que la administración de CMMO mejora este parámetro, lo cual no se observó en los primeros ensayos en seres humanos. Sin embargo, la disminución de los volúmenes de fin de sístole y de diástole se mantuvo al cabo de 1 año del tratamiento, lo que sugiere que la fracción de eyección no sería un buen criterio para valorar la eficacia de esta estrategia.

Los autores advierten que este estudio no tiene el poder estadístico para determinar la superioridad de las CMMO mesenquimáticas o de la médula ósea íntegra; además, carece de grupo de control. No obstante, en los 4 casos en los que la valoración del área infartada sólo se hizo en forma longitudinal debido a la presencia de un artefacto técnico, hallaron que se había reducido. En la actualidad se están realizando 2 ensayos controlados con placebo en 90 pacientes (TAC-HFT y POSEIDON) que superarían las limitaciones mencionadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que la RMC es un método apropiado para valorar la imagen estructural y funcional tras la terapia cardíaca con CMMO. Además, los resultados sugieren que este tratamiento mejora los parámetros funcionales dentro de los primeros 3 meses, lo que es seguido de la remodelación inversa. Finalizan señalando que estos hallazgos avalan el empleo de los parámetros estructurales y funcionales regionales como criterios de valoración.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología