Analizan las Diferencias en la Asistencia a Pacientes Españoles e Inmigrantes en un Centro de Psiquiatría de España

• AUTOR : Díez MA, García Campayo J, Sobradiel N
• TITULO ORIGINAL : Diferencias en el Manejo Diagnóstico y Terapéutico de los Pacientes Psiquiátricos Hospitalizados Inmigrantes y Españoles: Un Estudio Controlado
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 38(5):262-269, Sep 2010
• MICRO : Los resultados revelan un sesgo racial significativo de los profesionales de la salud en el tratamiento de los sujetos nacionales e inmigrantes internados por enfermedades psiquiátricas en un hospital de Zaragoza. Las principales diferencias tienen que ver con el uso del control mecánico y de los servicios de seguridad, la solicitud de estudios complementarios y de análisis de toxicología y el tratamiento.

Introducción

En 2007, en España, el 12% de los residentes era extranjero. Sin embargo, la salud mental se ha estudiado muy poco en este grupo de individuos, no sólo en España, sino en otros países del mundo en los cuales también existe una importante tradición migratoria. Los expertos señalan que, de hecho, en un trabajo de Norteamérica, sólo el 5% de los estudios de psiquiatría consideró las minorías étnicas. Según los resultados de algunas revisiones recientes, la migración en sí misma no aumenta el riesgo de presentar enfermedades mentales. Las experiencias traumáticas vividas en el proceso de la inmigración, en cambio, parecen ser relevantes en este sentido.

La utilización de los recursos en salud es menor en los inmigrantes; el trato a estos enfermos también podría ser diferente. En España, el sistema de salud pública es universal, de modo tal que todos los sujetos deberían ser asistidos de la misma manera. El temor asociado con la condición de habitante ilegal, empero, podría influir significativamente en la solicitud de atención. Las diferencias culturales y en el idioma, los factores geográficos y las malas condiciones laborales son otros aspectos que podrían contribuir en una atención de menor calidad entre las personas inmigrantes.

En la presente investigación realizada en España, los autores analizaron las posibles diferencias en la asistencia de enfermos con patologías psiquiátricas, españoles e inmigrantes.

Pacientes y métodos

El trabajo comparó la atención que reciben los inmigrantes respecto de los habitantes españoles asistidos en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza. El hospital es un centro terciario de 1 345 camas, de referencia en Aragón, que brinda asistencia a 530 510 habitantes.

La población estuvo integrada por pacientes de 18 años o más, internados al menos 4 horas en el Servicio de Psiquiatría del HUMS. Los inmigrantes habían nacido fuera de España, y sus padres no eran españoles. No se incluyeron sujetos españoles de la etnia gitana por sus características especiales. Los pacientes evaluados debían ser similares en sexo y en edad y debían tener el mismo diagnóstico principal en el momento del alta.

Los pacientes inmigrantes se clasificaron en seis tipos: latinoamericanos, magrebíes, africanos subsaharianos, europeos del este, asiáticos y otros. Mediante un instrumento estandarizado, se obtuvo información administrativa sobre los factores demográficos y clínicos: motivo de ingreso, síntomas principales, enfermedades clínicas asociadas y antecedentes clínicos y psiquiátricos. Se compararon los procedimientos diagnósticos realizados en ambas poblaciones y el tratamiento indicado.

El análisis estadístico se efectuó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov, t de Student, χ² y análisis de varianza de un factor. Se aplicaron modelos de regresión logística o lineal. La relación entre el tratamiento y el tiempo de residencia en España se valoró con pruebas de Chow.

Resultados

Los dos grupos estuvieron integrados por 50 mujeres (49%) y 52 varones (51%); el promedio de edad fue de 32.6 años en los inmigrantes y de 33.1 años en los españoles. La esquizofrenia, el trastorno esquizotípico y el trastorno de ideas delirantes fueron los diagnósticos más comunes en ambos grupos (49%). El 18.6% presentó trastornos del estado de ánimo y el 16.6% tuvo trastornos mentales y del comportamiento asociados con el consumo de sustancias psicotrópicas.

El 39.2% de la cohorte de inmigrantes era de origen latinoamericano y el 21.5%, de origen africano subsahariano. La muestra incluyó un igual porcentaje (19.6%) de sujetos magrebíes y de Europa del Este. El 43.1% llevaba menos de 3 años de residencia en España; el 13.7% tenía entre 3 y 5 años de residencia; el 13.7% vivía en el país desde hacía 6 hasta 10 años; el 12.7%, de 10 a 15 años atrás; el 6.8%, tenía entre 16 y 20 años de residencia y el 9.8% refería más de 20 años en el país. El 45% era ilegal.

La internación fue de 9.1 días en promedio entre los latinoamericanos, de 8.7 días en los pacientes de Europa del Este, de 7.5 días en los subsaharianos y de 6.5 días en los magrebíes. La única variable asociada con la duración de la internación fue el tiempo de residencia en España (p < 0.01): cuanto mayor fue el tiempo de residencia, la internación fue más prolongada. Asimismo, la residencia en España por más tiempo se acompañó de un menor uso de sujeción y de medidas de seguridad. La prueba de Chow reveló que, después de 3 años de residencia, las diferencias entre los inmigrantes y los españoles desparecen.

Discusión

Pese a que existen diferencias importantes entre los inmigrantes de diferentes países, ellos se analizaron conjuntamente por el tamaño pequeño de las muestras en cada caso. El 39.2% de los inmigrantes internados fue de origen hispánico, en concordancia con la mayor prevalencia de estos individuos en la población general (44%). A diferencia de lo que ocurre en los EE.UU., en España no existen barreras asociadas con el idioma y la asistencia médica es gratuita. En cambio, se registró un porcentaje muy bajo de pacientes de Europa del Este (11.7% del total de las internaciones respecto del 17.8% de la población inmigrante). Los problemas del idioma y el desconocimiento acerca de cómo funciona el sistema de salud en España explicarían, en parte, estas diferencias. El fenómeno, por el contrario, es menos notable entre los enfermos de Magreb (12.7% de las internaciones y 11.5% de los inmigrantes) y del Africa subsahariana (11.4% de los ingresos y 4.4% de los inmigrantes). Estos individuos han emigrado a España hace más tiempo, una situación que reduciría las discrepancias culturales. Al igual que en otros trabajos, los pacientes asiáticos representaron una minoría porque ellos mantienen sistemas paralelos de salud y no suelen hacer uso de los centros de salud occidentales. La distribución por género entre los enfermos no difirió significativamente (51% de hombres y 49% de mujeres) y refleja el patrón de distribución por sexo en la población inmigrante de Aragón (56.6% de varones y 43.4% de mujeres). La edad promedio de los enfermos inmigrantes (32.6 años) fue considerablemente menor que la de los pacientes de España (44.3 años en 2006).

El estado civil y el nivel de educación fueron semejantes en ambos grupos; en los dos casos hubo un predominio de sujetos solteros con educación básica completa. Numerosos trabajos indican que la situación económica de los inmigrantes es más desfavorable, con un mayor porcentaje de individuos sin hogar. La ilegalidad fue más común que en otros países, tal vez en relación con la corta residencia en el país: la mayoría estaba en España desde hacía menos de 3 años.

En un estudio anterior, los antecedentes personales psiquiátricos fueron menos frecuentes entre los inmigrantes, respecto de los sujetos españoles. El fenómeno podría obedecer a las diferencias culturales y a la interpretación de la sintomatología psiquiátrica en asociación con éstas. En dicho estudio, los delirios de contenido místico fueron más comunes entre los inmigrantes, tal vez en relación con la fuerte religiosidad en la mayoría de las culturas no occidentales. En el mismo trabajo, las alucinaciones visuales y auditivas fueron llamativamente más frecuentes entre los inmigrantes.

En la presente investigación, la proporción de ingresos involuntarios entre los españoles fue mayor que la de los inmigrantes. En otros trabajos, en cambio, la mayoría de los inmigrantes ingresaron a los servicios de psiquiatría a partir del sistema penitenciario, probablemente porque se suele considerar que los inmigrantes son personas «más peligrosas». Asimismo, en el estudio, los inmigrantes recibieron con mayor frecuencia el alta voluntaria; un gran porcentaje de estos enfermos no fue derivado a ningún otro centro para un seguimiento ambulatorio. En opinión de los autores, ambos hallazgos son inesperados, ya que el empadronamiento permite que los inmigrantes, aunque sean ilegales, tengan acceso al sistema de salud. No obstante, es posible que los profesionales consideren que la patología en los inmigrantes es menos grave o que exista un sesgo discriminatorio étnico que motiva un tratamiento y un seguimiento de menor calidad. En la presente investigación, se comprobó mayor riesgo de nuevas internaciones entre los españoles.

En el ensayo se confirmó la mayor frecuencia de sujeción mecánica (odds ratio [OR]: 2.68) y de utilización de los servicios de seguridad (OR: 5.13) en los inmigrantes. Uno de los hallazgos más interesantes fue la menor duración de la internación en los enfermos inmigrantes, en comparación con los nacionales. Este fenómeno ha sido referido por otros grupos de EE.UU. y del Reino Unido, y podría ser secundario a las dificultades para comprender la psicopatología por motivos culturales, al sesgo racial discriminativo entre los profesionales de la salud y a las dificultades para interpretar el cuadro clínico por motivos relacionados con el idioma. La internación de menor duración se comprobó entre los enfermos magrebíes, del Africa subsahariana y de Europa del Este (6.9 días, 7.5 días y 8.4 días, respectivamente). Por el contrario, los latinoamericanos tuvieron las internaciones más prolongadas (8.8 días en promedio). En un estudio previo realizado en Zaragoza se observó el mismo patrón, asociado con los sentimientos negativos de los profesionales hacia ciertos grupos étnicos, mientras que los sujetos latinoamericanos suelen ser mejor aceptados; los hallazgos en conjunto avalan el sesgo racial. En el análisis de regresión, la duración de la internación y el uso de sujeción mecánica y de personal de seguridad estuvieron fuertemente asociados con el tiempo de residencia en el país. Las diferencias desaparecieron cuando los inmigrantes llevaban más de 3 años viviendo en España. En otros estudios, los inmigrantes se integraron a los residentes nacionales alrededor de 2 a 3 años después de la inmigración.

A diferencia de otros trabajos, en la presente investigación no se registraron diferencias significativas en el número promedio de visitas de urgencia por motivos psiquiátricos. Los enfermos inmigrantes son sometidos con menor frecuencia a pruebas diagnósticas complementarias, por ejemplo, electroencefalograma, tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. La terapia electroconvulsiva también fue menos común en este grupo. Las diferencias, sin embargo, no se explican por la falta de cobertura en salud, como sucede en otros países. Por el contrario, la solicitud de pruebas toxicológicas en orina fue mayor entre los inmigrantes. No obstante, otros estudios revelaron que el porcentaje de inmigrantes que consume alcohol u otros tóxicos es menor que en la población general. La diferencia sólo obedecería a prejuicios raciales.

No se encontraron diferencias entre los dos grupos en relación con el uso de neurolépticos atípicos, a diferencia de lo referido por la mayoría de los trabajos realizados en EE.UU., tal vez en relación con motivos económicos y con el costo elevado de estos agentes. En cambio, la utilización de neurolépticos de depósito fue mayor entre los inmigrantes (OR: 4.7). La clozapina se usó más en los españoles (OR: 9.1). Este fenómeno podría obedecer al mayor riesgo de agranulocitosis entre los sujetos de raza negra tratados con clozapina y a la necesidad de controles regulares, algo más difícil de cumplir entre los inmigrantes.

Conclusiones

Los resultados de este trabajo confirmaron diferencias importantes en el tratamiento de los pacientes nacionales e inmigrantes asistidos en un servicio de psiquiatría en términos de la duración de la internación, del uso de sujeción mecánica o de servicios de seguridad, de la solicitud de pruebas complementarias y del tratamiento. La información en conjunto sugiere que el sesgo discriminativo racial podría ser uno de los motivos más importantes en estas diferencias. Por último, los expertos afirman que, afortunadamente, la estrategia diagnóstica y terapéutica se iguala a la de los sujetos españoles luego de los 3 años de residencia en el país, cuando concluye el proceso de aculturación.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría