Evalúan el Efecto de los Acidos Grasos Omega-3 en la Prevención de la Recurrencia de Fibrilación Auricular Sintomática

• AUTOR : Kowey PR, Reiffel JA, Pratt CM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of Prescription Omega-3 Fatty Acids for the Prevention of Recurrent Symptomatic Atrial Fibrillation: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 304(21):2363-2372, Dic 2010
• MICRO : En pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente, sin enfermedad cardíaca grave, de mediana edad, sin antecedente reciente de cirugía cardíaca y sin tratamiento antiarrítmico, los ácidos grasos omega-3 no evitaron la recurrencia de la fibrilación auricular.

Introducción

La fibrilación auricular (FA), una arritmia muy frecuente, se asocia con deterioro de la calidad de vida y con consecuencias económicas importantes en los sistemas de salud por las complicaciones asociadas -internaciones, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte-. Ninguna de las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad tiene eficacia definitiva; más aún, todas se asocian con efectos adversos.

Los aceites de pescado ejercen efectos electrofisiológicos sobre la modulación autonómica y actúan como antiinflamatorios en el tejido auricular y ventricular; además, son muy bien tolerados. Diversos estudios han evaluado las consecuencias de los aceites de pescado en los pacientes con FA; sin embargo, los resultados no han sido homogéneos, una situación que genera gran confusión entre los profesionales y en la población en general. De hecho, muchos sujetos adoptan modificaciones importantes en sus costumbres nutricionales (ingesta de suplementos de ácidos omega-3 poliinsaturados y consumo elevado de pescado) sin que se conozcan con precisión los efectos de estos cambios sobre ciertos aspectos particulares de la salud.

El propósito del presente estudio clínico aleatorizado fue valorar la eficacia de los ácidos grasos (AG) omega-3, en dosis mucho más altas de las que se han utilizado en los trabajos anteriores, en la prevención de la recurrencia de la FA en pacientes con FA paroxística, sintomática o persistente, sin enfermedad cardíaca estructural grave. Para ello, los autores analizaron una población con riesgo particularmente alto de presentar reaparición de la FA en el transcurso de los 6 meses del estudio.

Pacientes y métodos

La investigación de 6 meses de duración, aleatorizada, a doble ciego y controlada con placebo se llevó a cabo en 96 centros de los EE.UU.; abarcó 542 pacientes de 18 años o más con diagnóstico confirmado de FA paroxística sintomática (sin antecedente de tratamiento farmacológico prolongado ni de terapia eléctrica de conversión) y 121 enfermos con FA persistente sintomática (FA tratada eficazmente y con ritmo sinusal en el momento del estudio). Los pacientes debían haber presentado un episodio sospechoso o confirmado de FA sintomática en los 3 meses previos y al menos un episodio confirmado por electrocardiograma en los 12 meses anteriores. El reclutamiento se efectuó entre 2006 y 2009. Se excluyeron los enfermos con FA secundaria a hipotiroidismo o a enfermedad valvular cardíaca, los pacientes tratados con antiarrítmicos y aquellos que habían recibido amiodarona en los 6 meses previos. Tampoco se incluyeron las personas con trastornos cardíacos estructurales.

Los participantes fueron asignados a tratamiento con 4 g diarios de AC omega-3 o placebo. Durante los 7 primeros días, los pacientes recibieron una dosis de carga de 8 g por día; posteriormente y durante el resto del estudio, consumieron 4 g diarios. Cada comprimido de 1 g consistió en 465 mg de ácido eicosapentaenoico y en 375 mg de ácido docosahexaenoico. Los pacientes fueron seguidos por 6 meses, con controles telefónicos cada 2 semanas. En los enfermos que presentaron recurrencia sintomática de FA o de aleteo auricular (AA) se indicó el tratamiento correspondiente, pero se los alentó a que continuaran en el protocolo.

El parámetro de análisis fue el efecto de los AG omega-3 sobre la recurrencia de un episodio sintomático de FA o de AA en las distintas subpoblaciones. El análisis estadístico se realizó con modelos de Cox con ajuste según el grupo de tratamiento, la región geográfica, la utilización de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Debido al escaso número de enfermos en la categoría de FA persistente, el análisis de supervivencia se realizó con pruebas de orden logarítmico. Las variables continuas se analizaron con análisis paramétricos y no paramétricos de covarianza, con pruebas de la t o con pruebas de Wilcoxon, según el caso.

Resultados

El 88% de los enfermos reclutados completó la investigación (n = 584); 479 pertenecían a la categoría de FA paroxística (246 fueron asignados a placebo y 233 al grupo de tratamiento activo); 105 tenían FA persistente (45 recibieron placebo y 60, AC omega-3). La frecuencia de interrupciones prematuras fue similar en los dos grupos; los efectos adversos fueron la causa más común de finalización precoz del estudio (5% o menos en cualquier grupo de tratamiento y por categoría diagnóstica). No se registraron diferencias importantes entre los grupos en las características demográficas, clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas.

En el análisis de la población por intención de tratar modificada (todos los sujetos aleatorizados con al menos un control electrocardiográfico posterior a la aleatorización), no se comprobaron diferencias sustanciales entre los grupos en el parámetro principal de eficacia (recurrencia de la FA en los pacientes con FA paroxística). En la categoría de FA paroxística se registraron 129 episodios sintomáticos de FA o AA (48%) en el grupo placebo y 135 (52%) en el grupo de tratamiento activo (hazard ratio [HR]: 1.15; p = 0.26). En la categoría de FA persistente se produjeron 18 episodios sintomáticos de FA o de AA (33%) en el grupo placebo y 32 (50%) en el grupo de tratamiento activo (HR: 1.64; p = 0.09), mientras que al analizar ambas categorías en forma combinada se comprobaron 147 eventos (46%) en el grupo placebo y 167 episodios (52%) en el grupo de tratamiento activo (HR: 1.22; p = 0.08). Los resultados fueron similares en los modelos que consideraron la edad, la raza, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la región y el tratamiento con IECA, BRA o estatinas, y en los análisis de sensibilidad. Ninguna de las variables secundarias de eficacia alcanzó significado estadístico.

La frecuencia cardíaca promedio durante la primera recurrencia sintomática de FA o de AA fue menor en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo (ambas categorías), con una diferencia promedio de -6.88 latidos por minuto. La concentración sérica de ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento activo, en las semanas 4 y 24.

El 5% de los enfermos asignados a placebo y el 4% de los que recibieron AC omega-3 interrumpieron la investigación en forma prematura por efectos adversos, fundamentalmente por diarrea y náuseas. La incidencia general de efectos adversos relacionados con el tratamiento fue similar en los dos grupos de tratamiento (13% en el grupo placebo y 16% en el grupo de tratamiento activo). En el grupo tratado se comprobó una disminución promedio significativa de la presión arterial sistólica en la semana 24 respecto del grupo placebo (p = 0.05). Si bien la frecuencia cardíaca promedio en el momento de la primera recurrencia sintomática de la FA o del AA fue significativamente inferior en el grupo que recibió AC omega-3, el descenso promedio en la frecuencia cardíaca en la semana 24 no difirió sustancialmente entre los grupos (p = 0.24).

Discusión

Diversos estudios previos han sugerido que los ácidos omega-3 derivados del pescado ejercen efectos sobre la membrana celular, metabólicos, autonómicos, antiisquémicos, antiinflamatorios y electrofisiológicos que podrían evitar la aparición de arritmias. Estos últimos tendrían que ver, fundamentalmente, con acciones sobre los canales de sodio, potasio, calcio y magnesio y sobre la conductancia de la membrana. Numerosos grupos comunicaron efectos favorables asociados con el consumo moderado a alto de pescado y de AC omega-3 sobre la frecuencia de arritmia auricular y ventricular y en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, así como una reducción de la mortalidad y del riesgo de muerte súbita. Algunos trabajos también demostraron beneficios en términos de la prevención de la FA en sujetos que iban a ser sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto. Por el contrario, en otros estudios en enfermos sometidos a esta intervención no se halló un efecto favorable en términos de la prevención de la FA luego de la operación. Por ejemplo, una investigación en la cual 260 enfermos fueron asignados a tratamiento con omega-3 o con placebo no reveló diferencias importantes en la frecuencia de FA o de AA en la duración de la internación o en la incidencia de efectos adversos. Los hallazgos negativos coinciden con los de un trabajo reciente, en 44 720 participantes de la Women’s Health Initiative, en el cual no se encontró una asociación favorable entre el consumo de pescado o de AC omega-3 y la aparición de FA.

En coincidencia, los hallazgos de la presente investigación, en la cual se utilizaron dosis elevadas de omega-3 (4 g por día), no revelaron un efecto protector sobre la recurrencia sintomática de FA o de AA (variable principal de análisis), como tampoco en los diversos parámetros secundarios de evaluación. No obstante, cabe destacar que los enfermos asignados a los AG omega-3 tuvieron una reducción de la frecuencia ventricular en el momento de la primera recurrencia de la FA y una disminución de los niveles de los triglicéridos hacia la semana 24, efectos que no se observaron en el grupo placebo. Como era de esperar, la concentración del ácido eicosapentaenoico y del ácido docosahexaenoico aumentó sólo en el grupo de tratamiento activo. El beneficio observado sobre la frecuencia ventricular, sin embargo, parece no ser clínicamente relevante.

El presente estudio abarcó pacientes con FA paroxística (la gran mayoría) o con FA persistente sin enfermedad cardíaca grave, de mediana edad, sin antecedente reciente de cirugía cardíaca y sin tratamiento antiarrítmico; sin embargo, los enfermos estaban tratados con betabloqueantes, con estatinas y con IECA o BRA. Los hallazgos no avalan la teoría de que los AG omega-3 eviten la recurrencia de la FA. No obstante, los resultados no excluyen que la intervención se asocie con efectos beneficiosos en combinación con los fármacos antiarrítmicos en otras poblaciones o en ausencia de otras terapias concomitantes.

Conclusiones

En la presente investigación en pacientes con FA sintomática, paroxística o persistente, el aporte de AC omega-3 no redujo la recurrencia de FA sintomática.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología