Analizan los Tratamientos Antidepresivos como Monoterapia, sus Modificaciones y su Duración

• AUTOR : Milea D, Guelfucci F, Auray J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antidepressant Monotherapy: A Claims Database Analysis of Treatment Changes and Treatment Duration
• CITA : Clinical Therapeutics 32(12):2057-2072, Nov 2010
• MICRO : Los autores describen los factores de riesgo que influyen en la necesidad de modificación del tratamiento antidepresivo, entre otros datos de interés.

Introducción

La tasa de prevalencia estimada de depresión a lo largo de la vida es del 16.6%. Este trastorno es la alteración psiquiátrica más frecuente y una importante causa de discapacidad. Sin tratamiento a largo plazo, aproximadamente el 50% de los pacientes que sufren un episodio depresivo presentarán otro episodio recurrente. A mayor número de episodios sin tratamiento, mayor es la probabilidad de experimentar recurrencias. De allí la relevancia de realizar un tratamiento correcto para este trastorno.

Existen numerosos lineamientos provenientes de Escuelas y Sociedades de Psiquiatría y Psicofarmacología de todo el mundo que orientan acerca del tratamiento correcto del trastorno depresivo mayor (TDM). Una recomendación común en todos ellos es la de suministrar medicación antidepresiva a los pacientes que presentan un TDM moderado a grave. Los objetivos del tratamiento de los episodios depresivos agudos son lograr la remisión y mantenerla. La duración mínima del tratamiento psicofarmacológico es de seis meses. Debido a la alta frecuencia de recurrencias de los episodios depresivos, suele recomendarse un tratamiento de mantenimiento de 4 a 9 meses luego de finalizado el episodio agudo.

Los pacientes deben ser evaluados al menos una o dos veces por mes, para constatar la eficacia de la terapia y descartar efectos adversos durante la primera fase del tratamiento. Además, se recomienda cambiar el fármaco elegido o agregar una segunda droga en caso de respuesta inadecuada (alivio < 50% de los síntomas) o intolerancia a los agentes que persiste luego de 4 a 8 semanas. En este sentido, no está comprobado si es más eficaz cambiar el fármaco empleado o realizar un tratamiento combinado.

Al cambiar el fármaco utilizado por otro antidepresivo, se reducen los riesgos de efectos adversos relacionados con las interacciones farmacológicas, lo cual podría disminuir la falta de adhesión. Las recomendaciones aconsejan elegir un agente que tenga un mecanismo de acción diferente al retirado. Además, el tratamiento combinado (es decir, el agregado de otro antidepresivo al régimen existente) se recomienda en los casos en los cuales hubo algún grado de respuesta al tratamiento antidepresivo de primera línea. Suelen recomendarse agentes de diferente mecanismo de acción, el bupropión o los antidepresivos tetracíclicos, como la mirtazapina con la mianserina.

La aceleración es el agregado de un fármaco de una clase diferente al régimen antidepresivo existente. El litio es la sustancia sugerida por todas las recomendaciones actuales. Otras sustancias recomendadas son la hormona tiroidea, la lamotrigina y los antipsicóticos atípicos.

El objetivo de este ensayo fue describir cómo se utilizan los antidepresivos en la práctica clínica, con especial interés sobre las modificaciones y la duración de los tratamientos y sobre los factores de riesgo demográficos, clínicos, farmacológicos y económicos en estos aspectos.

Materiales y métodos

Los investigadores diseñaron un ensayo clínico retrospectivo. Se recogieron datos de pacientes con un diagnóstico psiquiátrico que habían recibido al menos un antidepresivo, un ansiolítico o un antipsicótico entre enero de 2002 y diciembre de 2008. La codificación de los diagnósticos se realizó sobre la base del CIE-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification).

Los pacientes incluidos podían tener cualquier edad y debían cumplir con los siguientes criterios: tener un diagnóstico de trastorno depresivo dentro del último mes o después de la fecha índice, sin antecedentes dentro de los seis meses previos a esta fecha, haber comprado al menos un antidepresivo entre enero de 2004 y diciembre de 2006, no haber comprado antidepresivos ni antipsicóticos dentro de los tres meses previos a la fecha de la compra índice y tener registros completos durante al menos 12 meses previos y 12 meses posteriores a la fecha índice. Se excluyeron aquellos individuos que habían iniciado un tratamiento combinado con otro antidepresivo o con un antipsicótico, un anticonvulsivo o litio. Esto arrojó un total de 134 287 participantes incluidos.

El período de estudio fue de 24 meses, y se compuso por los 12 meses anteriores a la compra del antidepresivo y los 12 meses posteriores a ésta. La información que excedía los doce meses posteriores se utilizó solamente para el cálculo de la duración del tratamiento. Se registró la clase de fármaco índice recibido: un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), un antidepresivo tricíclico (ATC) u otra.

La primera modificación del tratamiento índice se clasificó en cuatro categorías: cambio de antidepresivo, cambio de antipsicótico, combinación con otro antidepresivo o aceleración (en caso del agregado de litio, un antipsicótico atípico o un anticonvulsivo).

Los expertos calcularon la duración del tratamiento, que fue de 111 días en promedio. Además, recogieron datos acerca de edad, sexo, lugar de residencia y comorbilidades en los tres meses anteriores a la fecha índice. También se tuvo en cuenta la gravedad y la complejidad de la depresión.

Resultados

Del total de los participantes, cerca del 70% eran mujeres. La edad promedio fue de 39.1 años. La distribución de los antidepresivos indicados al inicio fue la siguiente: ISRS 69.6%, IRSN 9.6%, ATC 3.4 y otros 17.3% (principalmente bupropión). Asimismo, se detectó la prescripción conjunta de ansiolíticos en el 22.4% y de hipnóticos en el 14.0%.

Se realizaron modificaciones del tratamiento inicial en el 23.2% de los casos. En primer lugar, lo más frecuente fue el cambio a otro antidepresivo (9.5%); en segundo lugar, la combinación con otro antidepresivo (9.1%); en tercer lugar, se ubicó la aceleración y, por último, el cambio a un antipsicótico (4.2% y 0.4%, respectivamente).

Las modificaciones del tratamiento se dieron con una frecuencia similar entre los participantes que recibían un ISRS y aquellos que utilizaban otra clase de antidepresivos, aunque fueron proporcionalmente más frecuentes en los pacientes que recibían un ATC.

El tiempo promedio hasta que se produjo el cambio de tratamiento fue de 42 días. El tratamiento de segunda línea más frecuente fue otro ISRS (52.9%), otro antidepresivo (23.9%), un IRSN (17.3%) y un ATC (60%).

Se detectaron menores cambios en la medicación en los pacientes mayores de 65 años, en comparación con los individuos de entre 18 y 40 años. Los factores que se asociaron con una mayor incidencia de modificación del tratamiento fueron los antecedentes de uso de psicotrópicos, la presencia de comorbilidades psicosomáticas, la utilización de un ATC como primera opción terapéutica, el tratamiento conducido por un especialista en salud mental y los antecedentes de internaciones psiquiátricas.

Discusión

En este estudio, el 23.2% de los participantes sufrió una modificación de su tratamiento antidepresivo, principalmente durante el primer mes de terapia (39.1%). Las modificaciones más comunes fueron el cambio de antidepresivo y sus combinaciones (9.5% y 9.1%, respectivamente). En las recomendaciones actuales no existe un consenso acerca de cuál de estas opciones es más eficaz.

Si bien cada vez es más frecuente el uso de antipsicóticos en esta población, en el presente trabajo representó <5% de los casos. Esto puede haberse debido a una reticencia por parte de los médicos tratantes con respecto a la administración de sustancias de baja tolerancia en estadios tempranos del tratamiento, o al hecho de que este estudio fue realizado antes de que algunos antipsicóticos fueran aceptados para el tratamiento de la depresión en los Estados Unidos.

Los factores asociados con las modificaciones del tratamiento fueron principalmente la mala tolerancia o la falta de respuesta adecuada. También, los factores vinculados con una mayor incidencia de cambios en la estrategia terapéutica consistieron, sobre todo, en marcadores de gravedad o complejidad del cuadro depresivo. Esto apoya la teoría de que la mayor gravedad o complejidad de la depresión incrementa el riesgo de respuesta insuficiente al tratamiento y el riesgo de necesidad de modificación de la terapia instaurada.

La duración global del tratamiento antidepresivo fue de 111 días. A pesar de la recomendación de prolongar el tratamiento durante al menos seis meses, cerca de dos tercios de los pacientes fueron tratados durante menos tiempo. Lo que es más, hasta un cuarto de los pacientes recibieron antidepresivos durante menos de un mes.

En este estudio, las tasas de abandono del tratamiento no se relacionaron con factores inherentes a la gravedad o complejidad de la depresión. La interrupción temprana del tratamiento se produjo con mayor frecuencia entre los participantes que habían recibido ATC que entre aquellos que utilizaban ISRS o IRSN. Esto podría tener que ver con la baja tolerancia al consumo de ATC o a los mayores beneficios proporcionados por los antidepresivos más nuevos, en cuyo caso la duración del tratamiento se consideraría un indicador de eficacia.

Igualmente, la asociación positiva entre la suspensión del tratamiento y los antecedentes de internaciones psiquiátricas fue un hallazgo inesperado. Sin embargo, debido al escaso número de participantes que fueron internados (1.9%), no fue posible explicar con certeza los mecanismos de esta asociación.

Los autores resaltan que este ensayo se realizó con una gran muestra de pacientes. Asimismo, reconocen que los resultados no dan fe sobre los medicamentos verdaderamente consumidos, sino sobre los adquiridos. Es posible que los participantes con baja adhesión hayan sido clasificados dentro del grupo de tratamientos de corta duración. Además, existe la posibilidad de que las modificaciones de los tratamientos sean debidas a factores no tenidos en cuenta en los análisis. Tampoco se sabe si la interrupción del tratamiento se debió a baja adhesión, a la aparición de eventos adversos o a la remisión de los síntomas depresivos. También, podría suceder que los pacientes continuaran con el tratamiento a largo plazo sin necesitarlo.

Conclusiones

En este ensayo, un 23.2% de los pacientes requirió la modificación del tratamiento antidepresivo, principalmente mediante el cambio del fármaco o el agregado de otra sustancia antidepresiva. La inclusión de los antipsicóticos en los tratamientos, ya sea como reemplazo del antidepresivo o como agregado al régimen, fue limitada. Además, los resultados sugieren que en la práctica clínica menos de cuatro de cada 10 individuos reciben un tratamiento antidepresivo por el período recomendado.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría