Actualización 2010 sobre el Tratamiento de la Depresión Bipolar Aguda

• AUTOR : Grunze H, Vieta E, Kasper S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of BipolarDisorders: Update 2010 on the Treatment of Acute Bipolar Depression
• CITA : World Journal of Biological Psychiatry 11(2):81-109, Mar 2010
• MICRO : Se detallan los últimos avances de la ciencia para tratar la depresión bipolar aguda.

Introducción

Se dice que la depresión bipolar es más resistente que la depresión unipolar, con una respuesta menos favorable a los tratamientos y un mayor riesgo de switch afectivo asociado con fármacos (SAAF). A pesar de que la manía es considerada el sello distintivo del trastorno bipolar, los episodios depresivos mayores y los síntomas depresivos constituyen una carga aun más significativa en los pacientes bipolares. Estos sujetos, una vez diagnosticados, pasan cerca de tres veces más tiempo con un estado anímico deprimido que maníaco o hipomaníaco.

El objetivo máximo del tratamiento en la depresión bipolar es lograr la remisión completa, con un pleno retorno a los niveles de funcionamiento psicosocial normales. Otros objetivos del tratamiento de la depresión bipolar son disminuir el riesgo de actos suicidas y evitar episodios posteriores. De todos los trastornos psiquiátricos, los trastornos bipolares (I y II) conllevan el mayor riesgo de suicidio (o comportamientos suicidas en su sentido más amplio).

Un interrogatorio cuidadoso a los individuos que se presentan con episodio depresivo mayor acerca de antecedentes de manía e hipomanía es de suma importancia, ya que es un enfoque «probabilístico» propuesto para distinguir entre depresión unipolar y bipolar en una persona con un episodio depresivo mayor y sin claros episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos previos. Sin embargo, la presencia o ausencia de alguna de estas características no contribuyen a la certeza diagnóstica en los casos individuales. Además, una proporción sustancial de pacientes considerados como depresivos unipolares desde hace décadas con el tiempo experimenta un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto. Los antecedentes familiares de trastorno bipolar, la edad temprana de aparición y la depresión mayor unipolar con agitación y otros signos menos pronunciados del espectro del trastorno bipolar también merecen atención.

Muchos sujetos depresivos resistentes a los antidepresivos (y aquellos que se suicidan durante la monoterapia con antidepresivos) resultan ser depresivos «prebipolares», en comparación con los depresivos unipolares puros. En estos casos, el tratamiento posiblemente insuficiente con antidepresivos en monoterapia podría desembocar en un empeoramiento de la evolución tanto a corto como a largo plazo e, incluso, llegar a asociarse con conductas suicidas como consecuencia del empeoramiento de la depresión. Ante este panorama, no es de extrañar que los depresivos, en particular los jóvenes, sean vulnerables a las tendencias suicidas «inducidas por antidepresivos», dado que la edad temprana de aparición es uno de los mejores indicadores de la bipolaridad en la depresión mayor.

Hasta hace poco se asumía que los resultados del tratamiento de la depresión unipolar se podían extrapolar al síndrome bipolar. Sin embargo, los datos acerca de los diferentes fármacos en la depresión bipolar han aumentado notablemente, y las diferencias se están haciendo cada vez más evidentes. Asimismo, la diferencia más obvia entre estas dos alteraciones se encuentra en la posibilidad de SAAF para los pacientes con antecedentes enfermedad bipolar, en lugar de la presentación diferencial del estado depresivo per se.

El propósito de este artículo es proporcionar una visión general y sistemática de todas las pruebas científicas relacionadas con el tratamiento de la depresión bipolar aguda en adultos. Los autores se centraron en el tratamiento de la depresión bipolar, sin tener en cuenta los episodios depresivos mixtos, y sin diferenciar entre el tratamiento de la depresión bipolar con síntomas psicóticos o sin ellos.

Materiales y limitaciones del informe

Los datos utilizados para confeccionar estos lineamientos se obtuvieron a partir de una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, ISI (Science Citation Index at Web of Science) y una revisión de los metanálisis hasta septiembre de 2009 publicados en la Cochrane Library. Los resultados de los metanálisis se emplearon como una fuente secundaria en casos de ausencia de estudios concluyentes o de pruebas contradictorias.

Los investigadores reconocen diversas limitaciones inherentes a este artículo. No se tuvieron en cuenta los costos directos o indirectos de los tratamientos, ya que estos varían sustancialmente entre los diferentes sistemas de salud. Además, algunos de los fármacos sugeridos en estas recomendaciones pueden no haber recibido la aprobación para el tratamiento de la depresión bipolar en algunos países. Al tomar en consideración los resultados negativos, los autores confiaron en las publicaciones o presentaciones o en la voluntad de los patrocinadores del estudio en haber facilitado dicha información. Por lo tanto, dichos datos negativos pueden haber estado incompletos y, de ese modo, sesgar las pruebas de eficacia a favor de un fármaco para el cual el acceso a tal información es limitada. Además, con el nivel actual de conocimientos existentes solo se pueden proporcionar pautas sugeridas y algoritmos poco estrictos.

El tratamiento agudo de la depresión bipolar

Al iniciar el tratamiento para la depresión bipolar, se deben aplicar algunos principios generales: evaluar la seguridad y el nivel de funcionamiento, establecer un centro de tratamiento, descartar causas clínicas, suspender el consumo de cafeína, alcohol y drogas ilícitas y considerar el empleo de estrategias conductuales y la psicoeducación. Algunas normativas también recomiendan como un principio básico interrumpir el tratamiento con antidepresivos; sin embargo, el papel de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar sigue siendo controvertido.

En la actualidad, los antidepresivos se usan con frecuencia para tratar la depresión bipolar, al menos como parte del tratamiento combinado, y la gravedad de la carga de depresión se correlaciona con el uso de antidepresivos como parte de las terapias combinadas complejas.

Existe una gran cantidad de estudios clínicos controlados que apoyan la eficacia de los antidepresivos disponibles en el tratamiento de los diversos síntomas de la depresión unipolar. Sin embargo, lamentablemente esto solo es válido para la depresión unipolar, ya que la bipolaridad constituyó un criterio de exclusión en la mayoría de los ensayos con antidepresivos de las últimas dos décadas. En general, las pruebas controladas acerca de la eficacia de los antidepresivos como grupo farmacológico para tratar la depresión bipolar no son concluyentes, pero los mejores resultados se han encontrado con el uso de fluoxetina.

La olanzapina fue el primer antipsicótico atípico probado en un estudio aleatorizado controlado de 8 semanas de duración. Tanto la olanzapina como la combinación fija de olanzapina y fluoxetina (COF) fueron superiores al placebo en la variable principal analizada, que fue la reducción de la puntuación de la escala MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), desde la semana 1 en adelante. Además, la COF fue superior a la monoterapia con olanzapina desde la semana 4 en adelante, con una magnitud del efecto terapéutico del doble que la de la olanzapina (0.68 y 0.32, respectivamente). Estos resultados fueron la base para la aprobación de una combinación fija de olanzapina y fluoxetina para el tratamiento de la depresión bipolar, mientras que la monoterapia con olanzapina no está descrita para esta entidad.

El éxito de los tratamientos con quetiapina para la depresión bipolar aguda es considerable: cinco ensayos controlados con placebo a doble ciego realizados en adultos demostraron la eficacia de dosis de 300 mg/día o 600 mg/día de quetiapina, cuatro de ellos con la formulación de liberación inmediata y uno con la formulación de liberación prolongada. La quetiapina es eficaz tanto en la depresión bipolar I y II con ciclado rápido o sin él. Aunque en estos estudios no se excluyeron a los pacientes con síntomas psicóticos, no hay información sobre la proporción de sujetos con estos síntomas ni sobre si sus resultados difieren de los de los pacientes sin síntomas psicóticos.

De todos los anticonvulsivos que se usan en trastorno bipolar, la lamotrigina es la que ha sido probada en mayor cantidad de estudios metodológicamente bien diseñados. Desafortunadamente, hasta el momento no existen ensayos controlados de gran envergadura que hayan comparado la eficacia de la monoterapia con lamotrigina contra la de los antidepresivos estándar. No obstante, la lamotrigina puede ser un complemento eficaz del litio en pacientes con depresión bipolar que no responden a dicho fármaco aislado. La lamotrigina ha demostrado eficacia en pacientes con depresión grave y refractaria al tratamiento.

Conclusiones

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la depresión bipolar consistía en antidepresivos como monoterapia, o preferiblemente combinados con litio, un antipsicótico o un anticonvulsivo.

Recientemente, la quetiapina y la COF han ampliado las opciones de tratamiento, ya que ambos mostraron un efecto de magnitud moderada a alta en varios ensayos controlados. Los resultados del empleo de estos fármacos se separan de los del placebo en forma temprana, lo que sugiere que su inicio de acción es más rápido. Ante el peligro inherente de suicidio durante los episodios de depresión bipolar aguda, esto podría representar una ventaja importante.

No sin cierta precaución, los autores enumeran algunas conclusiones de su trabajo de revisión: 1) la monoterapia con quetiapina (300 mg/día) tiene una eficacia clara para el tratamiento de la depresión bipolar I y II, aunque se producen problemas de tolerabilidad a corto plazo y de seguridad a largo plazo, que deben ser considerados por el médico y el paciente; 2) existen datos certeros que confirman la eficacia de la combinación de olanzapina y fluoxetina, si bien también es frecuente que sucedan problemas de tolerabilidad y seguridad con este tratamiento; 3) está demostrada la eficacia de la fluoxetina y en cierta medida también de otros antidepresivos cuando se utilizan en combinación con un agente antimaníaco, por ejemplo, tranilcipromina, bupropión, sertralina, venlafaxina e imipramina. La posibilidad de SAAF parece estar bajo control con el uso combinado de un agente antimaníaco, por lo menos con los ISRS; 4) también se comprobó la eficacia de la monoterapia con lamotrigina en los pacientes más gravemente deprimidos. La lamotrigina debe considerarse como complemento del litio en los pacientes que no responden a este fármaco o lo hacen en forma parcial; 5) si bien no existen datos de muy buena calidad, podría considerarse el agregado de modafinilo y pramipexol (este último en los pacientes bipolares tipo II).

Con respecto a los tratamientos no farmacológicos de la depresión bipolar, las terapias psicológicas adyuvantes pueden contribuir a la mejoría de los resultados, a pesar de que los principales datos la orientan hacia la profilaxis de nuevos episodios. En cuanto a los tratamientos físicos, los resultados de la estimulación magnética transcraneal reiterada y de la estimulación del nervio vago en la depresión bipolar no son tan alentadores, o incluso son inexistentes. La terapia electroconvulsiva sigue siendo una opción eficaz, especialmente en los casos de depresión bipolar resistente al tratamiento. Más allá de estas recomendaciones, aun quedan muchas áreas que todavía necesitan una investigación más intensa para optimizar el tratamiento de estos trastornos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría