Beneficios del Uso Precoz de Clopidogrel en Pacientes con Infarto de Miocardio sin Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Alexander D, Ou F, Brown D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use of and Inhospital Outcomes After Early Clopidogrel Therapy in Patients not Undergoing an Early Invasive Strategy for Treatment of non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
• CITA : American Heart Journal 156(3):606-612, Sep 2008
• MICRO : La terapia precoz con clopidogrel se asoció a una menor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que no fueron tratados con estrategias invasivas tempranas de revascularización.

Introducción

La resolución definitiva de la placa aterotrombótica rota es la terapia de elección en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAM-NOST). Si bien el enfoque invasivo inicial se asocia a una optimización de la supervivencia a largo plazo, numerosos pacientes con IAM-NOST no son tratados mediante angioplastia; en estos casos, se recurre a la terapia farmacológica para detener o limitar el proceso de trombosis. Sobre la base de los datos del estudio CURE, en el que se demostraron los beneficios de la adición de clopidogrel a la terapia convencional del IAM-NOST, se ha recomendado la administración precoz de este fármaco en los pacientes afectados. No obstante, no se dispone de datos acerca del porcentaje de aplicación de esta normativa o de su repercusión sobre el pronóstico clínico.

El programa CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) fue diseñado para evaluar el patrón temporal y los factores asociados al tratamiento precoz con clopidogrel y su impacto sobre el pronóstico de los sujetos internados con un IAM-NOST que no son tratados mediante una angioplastia inicial.

Pacientes y métodos

Los datos se obtuvieron en forma retrospectiva en los hospitales incluidos en el programa CRUSADE mediante métodos estandarizados. Se reunió información demográfica, clínica y farmacológica, así como los datos relacionados con los procedimientos realizados. Se obtuvieron parámetros correspondientes al período comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2005. Se definió como uso precoz de clopidogrel a la indicación del fármaco dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Se consideró hemorragia grave la vinculada a un descenso del hematocrito no menor del 12%, accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, sangrado retroperitoneal o un hematocrito basal > 28% con transfusiones de glóbulos rojos, o bien por debajo de 28% con necesidad de transfusiones y hemorragia visible.

La población de estudio incluyó a 93 045 sujetos con IAM-NOST procedentes de 545 hospitales estadounidenses. Los datos se procesaron con pruebas específicas con el cálculo de los correspondientes odds ratio (OR). Dada la falta de distribución aleatoria en el uso precoz de clopidogrel en estos enfermos, se aplicaron 2 pruebas estadísticas para el ajuste de posibles factores de confusión, incluidos los métodos de propensión con modelos multivariados y un protocolo de regresión logística.

Resultados

El 38.6% de los integrantes de la cohorte (n = 35 880) recibieron clopidogrel en las primeras 24 horas de la internación. De acuerdo con los autores, la utilización de este fármaco se incrementó significativamente, desde un 30% en 2002 a un 50% en 2005 (p < 0.01). Los sujetos que recibieron clopidogrel eran en general más jóvenes, con una mayor probabilidad de ser varones y con una mayor prevalencia de antecedentes de ACV, IAM, angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Asimismo, los pacientes ambulatorios que habían iniciado este tratamiento farmacológico lo hacían con mayor probabilidad en caso de antecedentes de IAM o angioplastia. Los individuos que no recibían clopidogrel en su domicilio se caracterizaban por una mayor probabilidad de inicio precoz del tratamiento si habían sido derivados rápidamente al servicio de cardiología o si describían antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, angioplastia o CRM previa, y elevación transitoria o descenso del segmento ST. Por el contrario, en este subgrupo la probabilidad se reducía en los sujetos con diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, o antecedentes o nuevos signos de insuficiencia cardíaca en el momento de la internación. Los individuos tratados precozmente con clopidogrel presentaban una mayor tendencia al uso concomitante de aspirina, heparina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa dentro de las primeras 24 horas.

La utilización precoz de clopidogrel se correlacionó con un menor riesgo de IAM y menores índices de mortalidad intrahospitalaria, incluso a pesar del ajuste estadístico (OR ajustado = 0.68; p < 0.01). En todos los quintiles definidos por el análisis de propensión, el uso precoz de clopidogrel se asoció a un menor riesgo de mortalidad en los pacientes que continuaron el tratamiento ambulatorio con este fármaco, en comparación con quienes no lo hacían. En cambio, el riesgo de hemorragia grave en los individuos que no requirieron una CRM fue similar para los pacientes que usaron clopidogrel en forma precoz y los que no lo emplearon (p = 0.90). Las tasas de hemorragia en los enfermos que requirieron una CRM fueron similares entre los pacientes que utilizaron clopidogrel precozmente y quienes no lo hicieron (p = 0.11).

Discusión

Los expertos destacan que, pese a las recomendaciones vigentes, cerca de la mitad de los pacientes con un IAM-NOST no recibieron clopidogrel en forma precoz. Por otra parte, en esta cohorte retrospectiva, la administración de clopidogrel en las primeras 24 horas de la internación se asoció a un menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Este tratamiento no guardó relación con un incremento del riesgo de hemorragia grave en los individuos en quienes no se llevó a cabo una CRM.

En el estudio CURE se describieron los beneficios asociados a la incorporación de clopidogrel a la terapia convencional del IAM-NOST, tanto en los sujetos que recibieron un tratamiento de revascularización como en aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, los participantes del ensayo CURE tenían menor edad y menor prevalencia de diabetes e insuficiencia cardíaca que los miembros de esta cohorte retrospectiva de análisis, entre otras diferencias. En el presente análisis de observación, se extendió la evaluación de la utilidad del clopidogrel a la población contemporánea de pacientes estadounidenses con IAM-NOST, caracterizados por un mayor riesgo y por la necesidad de tratamiento más intensivo. La administración de esta estrategia terapéutica se asoció a una reducción del riesgo de IAM y de la mortalidad; este beneficio sobre la tasa de letalidad se verificó en todos los quintiles de propensión, tanto en los pacientes que recibían clopidogrel en su domicilio como en los que no lo recibían. En consecuencia, se presume que la indicación precoz de este fármaco se asocia a repercusiones favorables, incluso, en los sujetos con menor probabilidad de recibir clopidogrel. Además, estos beneficios sobre la mortalidad persistieron después del ajuste estadístico por parámetros del paciente, el médico tratante, el hospital y el uso concomitante de otros medicamentos. Si bien no se consideraron todas las posibles variables de confusión en el modelo de análisis, la congruencia de los resultados para todos los quintiles de propensión permitió ratificar las ventajas del uso precoz de clopidogrel en esta cohorte.

Mientras que la administración de clopidogrel suele relacionarse con un incremento del riesgo de hemorragia en el marco de una CRM, en un análisis post hoc de los datos del estudio CURE se comprobó un mayor riesgo de esta complicación cuando la CRM se llevaba a cabo dentro de los 5 días de la administración de clopidogrel. En el presente ensayo, no se determinó el intervalo transcurrido entre la indicación del fármaco y la realización de la CRM ni la administración de clopidogrel antes del cateterismo diagnóstico. Por lo tanto, no fue posible identificar si el momento de la indicación de este fármaco se asoció a repercusiones en el riesgo de hemorragia en los individuos que requerían una CRM. De todos modos, se comprobó la inexistencia de un mayor riesgo de hemorragia en los que no fueron tratados con este procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

Si bien se observó un incremento significativo en el uso precoz de clopidogrel, alrededor del 50% de los pacientes con IAM-NOST que no son tratados con angioplastia no reciben esta terapia farmacológica recomendada en las normativas vigentes. El tratamiento precoz con clopidogrel se asoció a una menor mortalidad intrahospitalaria en este análisis retrospectivo y no aleatorizado. Se propone la realización de estudios de diseño prospectivo y con distribución aleatoria para comprender la repercusión de la indicación precoz de clopidogrel en los pacientes con IAM-NOST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología