Estudian la Eficacia del Escitalopram en el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social

• AUTOR : Kasper S, Stein D, Loft H, Nil R
• TITULO ORIGINAL : Escitalopram in the Treatment of Social Anxiety Disorder: Randomised, Placebo-Controlled, Flexible-Dosage Study
• CITA : British Journal of Psychiatry 186:222-226, Mar 2005
• MICRO : La tasa de respuesta al escitalopram indica que puede utilizarse para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.

Introducción

El trastorno de ansiedad o fobia social es una alteración asociada con una carga de discapacidad significativa, y tiene un impacto negativo en la calidad de vida. Aunque este trastorno es cada vez más reconocido por ser prevalente y crónico, con inicio en la adolescencia, es tanto subdiagnosticado como subtratado.

Las primeras investigaciones demostraron que los inhibidores de la monoaminooxidasa (por ejemplo, la fenelzina) eran eficaces para el tratamiento de esta alteración, pero el uso de estos agentes se ve limitado por su perfil de efectos secundarios, la necesidad de tomar precauciones en la dieta y sus interacciones farmacológicas. Otros trabajos más recientes han probado la eficacia de varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por lo que estos agentes han sido recomendados como primera línea de tratamiento farmacológico.

En este estudio, los expertos investigaron la eficacia y la tolerabilidad del escitalopram, un ISRS, en el tratamiento del trastorno de la ansiedad social generalizada.

Materiales y métodos

Los autores diseñaron un ensayo multinacional, prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo, que se llevó a cabo en 41 centros de salud de 8 países. Se seleccionaron mujeres y hombres de 18 a 65 años con  diagnóstico primario de trastorno de ansiedad social generalizada establecido por medio de una entrevista diagnóstica, de acuerdo con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).

En la primera visita se seleccionaron personas con un puntaje > 70 en la Liebowitz Social Anxiety Scale (EASL), con miedo o rasgos de evasión en por lo menos 4 situaciones sociales y, por lo demás, sanos físicamente. Los criterios de exclusión abarcaron la presencia de otro trastorno del eje I,  tomado como diagnóstico primario en los últimos 6 meses; alto riesgo de suicidio; un puntaje de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) > 19; diagnóstico de abuso de alcohol o drogas durante los últimos 6 meses; antecedentes de consumo de cualquier tipo de droga psicoactiva en las 2 semanas previas al control; análisis de orina con resultado positivo para opiáceos, metadona, cocaína, anfetaminas, benzodiazepinas; diagnóstico de manía o hipomanía, trastorno dismórfico corporal, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, trastornos de la alimentación, retraso mental o cualquier diagnóstico del eje II; presencia de alergia o hipersensibilidad o falta de respuesta terapéutica conocida a alguna droga (incluido el citalopram) y participación en un programa de psicoterapia formal que fuera más allá de asesoramiento médico. La única droga psicotrópica concomitante permitida durante el estudio fue el hidrato de cloral tomado a modo de hipnótico, pero no por más de 3 noches consecutivas.

Los pacientes que cumplieron con los criterios de selección comenzaron con un período de una semana, a simple ciego, en la que recibieron placebo. Luego fueron asignados al azar para recibir tratamiento con escitalopram o placebo a doble ciego, durante 12 semanas. Los pacientes fueron contactados para efectuar el seguimiento 30 días después de recibir la última dosis. La dosis inicial de escitalopram fue de 10 mg/día, que podía aumentarse a 20 mg/día después de las semanas 4, 6 u 8 del tratamiento en caso de  respuesta insatisfactoria, definida como un puntaje superior a 5 en la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) o falta de disminución del puntaje de la herramienta. La dosis diaria promedio de escitalopram en la semana 12 fue de 17.6 mg. La eficacia y la tolerabilidad al fármaco fueron evaluadas al inicio y después de una, 2, 3, 4, 6, 8 y 12 semanas de tratamiento.

La variable principal de eficacia fue el cambio promedio desde el inicio hasta el final del estudio en el puntaje total de la EASL. Los parámetros secundarios de eficacia incluyeron la modificación promedio en el puntaje de la EASL en las subescalas de miedo o ansiedad y evitación entre el inicio y cada visita; el puntaje de la CGI-S en cada visita y el cambio entre la línea de base y las visitas; el puntaje de la  Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I), respecto de la proporción de pacientes que respondió al tratamiento, es decir, aquellos que lograron una puntuación de 1 (mucho mejor) o 2 (bastante mejor) en la CGI-I; el puntaje de Sheehan Disability Scale (SDS) obtenido en los ámbitos trabajo, social y familia, y la modificación entre el inicio y cada visita en el puntaje total de la MADRS.

La seguridad se evaluó mediante el control de los signos vitales, el peso corporal, análisis de laboratorio y electrocardiograma, que se realizó en la visita inicial y en la semana 12. Además, en cada visita se registraron los eventos adversos observados por el investigador, notificados espontáneamente por el paciente o detectados por medio de preguntas con respuestas no inducidas.

Resultados

Doscientos noventa pacientes (81%) completaron el estudio, 145 en cada grupo de tratamiento (escitalopram o placebo). No se observaron diferencias importantes entre ambos grupos con respecto a la gravedad de la enfermedad, determinada por el puntaje basal total de la EASL y de la CGI. La prevalencia de comorbilidad con síntomas depresivos fue baja. El alto puntaje inicial de la EASL y el puntaje inicial entre 6 y 7 de la SDS (en una escala de 10 puntos) para los ámbitos de trabajo y vida social coincidieron con el puntaje promedio de la CGI-S y dieron cuenta de una población de pacientes significativamente enfermos.

Se observó respuesta al tratamiento en el 54% de los pacientes tratados con escitalopram y en el 39% de los sujetos que recibieron placebo. En el grupo que utilizó escitalopram, el puntaje total de la EASL se redujo de un valor basal de 96.3 a 62.2 en la semana 12, mientras que en el grupo placebo la disminución fue de 95.4 a 68.8 puntos. La diferencia de 7.3 puntos entre el tratamiento con escitalopram y placebo, en favor del primero, fue estadísticamente significativa.

El cambio promedio entre las subpuntuaciones de la EASL fue estadísticamente significativo a favor del escitalopram para la categoría de evitación en la semana 12 y para el ítem de miedo o ansiedad en las semanas 6 y 12, pero no para la subescala de familia de la SDS. Además, la superioridad del escitalopram sobre el placebo se manifestó también en el cambio en el puntaje de la CGI-S entre el inicio y la semana 12, el puntaje promedio de la CGI-I en la semana 12 y en el cambio en las subescalas de trabajo y social de la SDS desde el inicio hasta la semana 12.

Sesenta y ocho pacientes (19%) se retiraron del estudio: 18% en el grupo placebo y 20% en el grupo de escitalopram. En el aspecto numérico se observaron más interrupciones asociadas con eventos adversos en el grupo de escitalopram (8.8%) respecto del grupo placebo (4.5%), mientras que se produjeron y más abandonos debidos a falta de eficacia terapéutica en el grupo placebo (6.2%) que en el grupo de tratamiento activo (2.2%).

La reacción adversa más frecuente fueron las cefaleas, con una incidencia similar en ambos grupos de tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentes asociadas con el escitalopram fueron náuseas, aumento de la sudoración y efectos secundarios en la esfera sexual. No se registraron cambios clínicamente relevantes en las variables electrocardiográficas en el grupo que recibió escitalopram.

Discusión

El inicio característico del trastorno de ansiedad social durante la adolescencia, su curso crónico, su alto nivel de comorbilidad psiquiátrica y su baja tasa de remisión espontánea contribuyen al deterioro grave del funcionamiento diario en la vida laboral y social de las personas que presentan este trastorno. En los participantes de este ensayo, la edad de inicio promedio fue de 15 años, y la cronicidad de la enfermedad se reflejó en su duración promedio, que fue de más de 20 años. El puntaje promedio de la SDS para los ámbitos trabajo y social reveló el impacto negativo de la enfermedad sobre la calidad de vida de estos pacientes, en tanto que el puntaje promedio de la MADRS (7.5) indicó la ausencia de síntomas depresivos significativos. Por lo tanto, los autores afirman que la población de este estudio se compuso por pacientes con un trastorno de ansiedad social generalizada relativamente puro. El puntaje promedio > 95 en la EASL al inicio del estudio describió una población más gravemente enferma que los participantes de otros ensayos publicados.

Los expertos aseguran que este estudio ratificó la eficacia de los ISRS en el tratamiento del trastorno de ansiedad social generalizada. El escitalopram tuvo un efecto significativamente superior al placebo al final de las 12 semanas de prueba en las variables primarias y secundarias de eficacia incluidas las dos subescalas de miedo o ansiedad y evasión de la EASL. También se verificó una disminución de 34.4 puntos en el puntaje total de la EASL en el grupo que recibió escitalopram, acompañada de una disminución relativamente importante de 27.2 puntos en el grupo placebo. Hasta 2005, momento de publicación del presente artículo, ningún otro estudio publicado informó una respuesta al placebo cercana al 39% entre los pacientes con trastorno de ansiedad social.

No se encontró relación entre la gravedad inicial del trastorno de ansiedad social y la mejoría durante el tratamiento, de acuerdo con las estimaciones basadas en las modificaciones promedio de los puntajes desde el inicio o en el porcentaje de pacientes que respondieron. No obstante, se observó una tendencia hacia una mayor tasa de respuesta en el grupo placebo al aumentar el tamaño de la muestra.

Con respecto a la seguridad, el escitalopram fue bien tolerado en este estudio. En el tratamiento farmacológico de esta enfermedad crónica, en la que el tratamiento prolongado puede ser necesario, es importante que exista un perfil favorable de tolerabilidad. Los efectos adversos asociados con el escitalopram, detectados con mayor frecuencia, fueron las náuseas, el aumento de la sudoración y algunas alteraciones a nivel sexual. La tasa de abandono del tratamiento fue del 19%; ésta varió ligeramente entre los grupos de tratamiento, con una tasa de abandono significativamente mayor debido a la falta de eficacia en el grupo placebo, y algo mayor debido a eventos adversos en el grupo de escitalopram.

En resumen, en el presente ensayo, la tasa de respuesta al escitalopram fue del 63% frente al 43% en el grupo placebo. Independientemente de la magnitud de la respuesta al placebo, los investigadores afirman que demostraron la importancia clínica de los efectos del tratamiento con escitalopram en los pacientes con trastorno de ansiedad social generalizada, que pueden observarse al evaluar su impacto general sobre los puntajes de las escalas CGI-S y CGI-I y en los ámbitos trabajo y social de la SDS.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría