Comparan la Eficacia del Escitalopram con la del Citalopram en Pacientes con Depresión Grave

• AUTOR : Llorca P, Azorin J, Despiegel N, Verpillat P
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Escitalopram in Patients with Severe Depression: A Pooled Analysis
• CITA : International Journal of Clinical Practice 59(3):268-275, Mar 2005
• MICRO : Los resultados del presente estudio apoyan claramente el uso de escitalopram en el tratamiento de primera línea del trastorno depresivo mayor.

Introducción

Los fármacos antidepresivos muestran una mejoría clínica en el 65% a 70% de los pacientes que presentan trastorno depresivo mayor (TDM), pero la recuperación completa se observa sólo en un 40% a 50% de los casos. Los pacientes que experimentan episodios de depresión grave son menos propensos a remitir espontáneamente después de 6 a 8 semanas de tratamiento y tienden a responder menos a las intervenciones que aquellos con depresión más leve. Como resultado, al centrarse en los pacientes graves, el impacto sobre la remisión espontánea y el efecto placebo se pueden ver reducidos.

El escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS),  el S-enantiómero terapéuticamente activo del citalopram, un agente antidepresivo bien conocido. El escitalopram ha demostrado brindar un tratamiento eficaz y bien tolerado para el TDM y tener un perfil de seguridad similar al del citalopram. Además, una ventaja del escitalopram es que se asocia con mejoría rápida de los síntomas.

Aunque la eficacia de los antidepresivos más recientes ha sido bien establecida para el tratamiento de la depresión leve a moderada, algunos estudios han sugerido que los ISRS son menos eficaces que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión grave. Sin embargo, la relación riesgo/beneficio favorece en gran medida a los ISRS debido a su buen perfil de seguridad, especialmente respecto de los efectos secundarios anticolinérgicos o cardiovasculares.

En este análisis, los expertos intentaron determinar, mediante un análisis conjunto, si el escitalopram es más eficaz que el citalopram en pacientes con depresión grave. El objetivo fue evaluar si la eficacia probada del escitalopram por sobre la del citalopram en pacientes con depresión leve o moderada podía confirmarse en sujetos con depresión grave.

Materiales y métodos

Los datos fueron recogidos de 3 ensayos clínicos controlados con placebo. Dos de los estudios se realizaron en lugares especializados de los EE.UU. y 1 en centros de atención primaria en Europa y Canadá. Después de un período de lavado con placebo durante una semana, los pacientes fueron asignados al azar y a doble ciego a un período de tratamiento de 8 semanas, con dosis fijas de 10 mg a 20 mg de escitalopram y 40 mg de citalopram o con dosis flexibles de 10 mg a 20 mg de escitalopram y de 20 mg a 40 mg de citalopram.

El parámetro principal de eficacia en cada estudio fue el cambio promedio en la puntuación total de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) desde el inicio hasta el final del estudio (semana 8). Las escalas más utilizadas para la medición de los efectos antidepresivos son la MADRS, la Hamilton Rating Scale for Depression de 17 ítems (HAM-D₁₇) y las escalas Clinical Global Impression of Improvement and Severity (CGI-I y CGI-S, respectivamente).

El parámetro principal de eficacia evaluado fue el cambio promedio en la puntuación total de la MADRS entre el escitalopram y el citalopram. La gravedad se definió mediante el punto de corte > 30 en la misma escala. Al aplicar este criterio a los datos combinados, 506 pacientes de un total de 1 216 presentaron depresión grave y se incluyeron en este análisis, 169 de éstos recibieron escitalopram, 171 fueron tratados con citalopram y 166 fueron asignados a placebo. Una medida clínicamente significativa de la mejoría de la depresión también se evaluó por promedio de la respuesta y las tasas de remisión. La respuesta clínica se definió por la disminución > 50% en la MADRS (con respecto al puntaje de base). Una definición alternativa de respuesta fue una reducción > 60% de los valores iniciales de la escala HAM-D₁₇. La remisión  se definió por una puntuación total < 12 en la MADRS. El parámetro principal de eficacia evaluado fue la diferencia al final del estudio (semana 8) en el cambio promedio en la puntuación de la MADRS desde el inicio hasta el final del tratamiento entre los grupos tratados con escitalopram y citalopram.

Resultados

En comparación con el placebo, el escitalopram mostró una mejoría significativamente mayor en el total del puntaje de la MADRS al final del estudio (-4.7, p < 0.001). Al final del período de observación, el cambio promedio entre los dos tratamientos activos fue mayor que el observado entre el citalopram y el placebo (-3.5 a favor del escitalopram en comparación con -1.3 entre el citalopram y el placebo).

El cambio promedio desde el inicio hasta el final del estudio fue significativamente mayor en el grupo de escitalopram respecto del grupo de citalopram (p = 0.003), con una diferencia significativa a favor del primero que se hizo evidente en la semana 1 (diferencia promedio entre los grupos de tratamiento: -1.6; p = 0.01).

La magnitud del cambio en el puntaje de la escala HAM-D₁₇ fue mayor en el grupo que recibió escitalopram respecto del grupo en el que se utilizó citalopram desde la semana 1 en todos los puntos, excepto en la semana 2. Tanto en la escala CGI-I como en la CGI-S los pacientes mostraron una mejoría significativa a favor del tratamiento con escitalopram en comparación con la administración de citalopram. La diferencia promedio entre los grupos de tratamiento fue del -0.3 (p = 0.01) y -0.5 (p = 0.001), para la CGI-I y CGI-S, respectivamente.

En las tasas de respuesta se observó una diferencia significativa entre el escitalopram y el citalopram. Al final del estudio, la tasa de respuesta fue del 56% para el escitalopram contra el 41% para el citalopram (p = 0.007).

Discusión

Los autores de este trabajo afirman que el escitalopram es más eficaz que el citalopram para el tratamiento de la depresión grave. La diferencia promedio entre los grupos de tratamiento se ubicó a favor del escitalopram para todas las escalas (MADRS, HAM-D₁₇, CGI-I y CGI-S). Estas diferencias fueron aún mayores entre los dos tratamientos activos respecto del citalopram y el placebo.

Para el objetivo principal de eficacia, la diferencia promedio en el cambio desde el puntaje basal de la MADRS entre el escitalopram y el citalopram fue significativa tan pronto como una semana después del inicio del tratamiento.

La dosis de escitalopram recomendada para los pacientes con depresión es de 10 mg/día. Sin embargo, en algunos casos, podrían ser necesarias dosis más altas. Por lo tanto, en aquellos estudios en que las dosis iniciales de 10 mg/día de escitalopram y 20 mg/día de citalopram podían incrementarse a 20 mg/día y 40 mg/día, respectivamente, en caso de respuesta insatisfactoria, el 78% de los pacientes tratados con escitalopram y el 74% de los sujetos que recibieron citalopram llegaron a las dosis máximas en los ensayos realizados en los EE.UU., y el 41% y el 49%, en igual orden, en los trabajos realizados en Europa y Canadá. Por otra parte, el hecho de que este estudio analice los pacientes con depresión grave confirma la existencia de un efecto real, ya que al centrarse en esta categoría de pacientes minimiza el impacto de la remisión espontánea y del efecto placebo.

Existen muy pocos estudios acerca de la depresión grave, probablemente debido a que los ensayos clínicos sobre este trastorno tienen dos limitaciones principales: la primera es la falta de una definición clara para la depresión grave y la segunda, las diferencias en los criterios de respuesta. Las definiciones que se basan en las internaciones o en categorías diagnósticas como la melancolía o la depresión psicótica no son indicadores fiables de la gravedad de la depresión en la práctica. En este trabajo, los investigadores definieron la gravedad de los cuadros depresivos de acuerdo con la definición más ampliamente aceptada, esto es, sobre la base de los puntajes de las escalas mencionadas. La limitación más importante es la definición de la respuesta clínica al tratamiento. En general, la mayoría de los estudios considera que se produjo una respuesta clínica si se observa una disminución de al menos el 50% en los puntajes totales de las escalas MADRS o HAM-D₁₇.

En el presente estudio, los expertos notaron que los porcentajes de respuesta fueron más altos en los pacientes tratados con escitalopram que en aquellos que utilizaron citalopram en todos los momentos evaluados a lo largo del tratamiento. Esta diferencia alcanzó significación estadística en la semana 6 (p = 0.04) y fue aún más significativa en la evaluación final en la semana 8 (p = 0.007). Al aplicar un criterio de remisión más estricto, los porcentajes mostraron un patrón similar al de la respuesta, pero sin alcanzar significación estadística. De hecho, la diferencia entre el porcentaje de los participantes que entraron en remisión en cada grupo de tratamiento aumentó a medida que el estudio avanzaba. Esta tendencia sugiere que si el tratamiento hubiese sido más largo, la diferencia habría sido aún mayor y probablemente se habría vuelto significativa dentro de 2 semanas adicionales de terapia. Por otra parte, las tasas de remisión son relativamente bajas en muchos ensayos clínicos a corto plazo que estudian la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento de la depresión grave, pero tienden a mejorar en los ensayos de mayor duración. Por lo tanto, los estudios de 6 a 8 semanas  pueden subestimar las tasas de remisión en pacientes con depresión grave, ya que aparentemente los ensayos que evalúan pacientes con esta alteración podrían requerir más tiempo para lograr la eutimia.

En este trabajo, a pesar de que la duración del tratamiento fue probablemente demasiado corta para reflejar las verdaderas tasas de remisión, las tasas de respuesta y remisión en el grupo del escitalopram fueron relativamente altas en comparación con las estimadas en otros estudios con pacientes con depresión grave.

En conclusión, este análisis comparativo entre dos tratamientos antidepresivos eficaces, con perfiles similares de seguridad, mostró resultados definitivos en términos de eficacia en favor del escitalopram en comparación con el citalopram. Estos datos apoyan claramente el uso de escitalopram en el tratamiento de primera línea del TDM.

Según los autores, la diferencia de eficacia entre el escitalopram y el citalopram fue aún mayor que la existente entre el citalopram y el placebo. Los beneficios del escitalopram en comparación con los del citalopram se han demostrado tanto en términos de la magnitud del efecto como en el tiempo de inicio de la acción.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría