Analizan Algunos Resultados del Estudio OASIS 7

• AUTOR : Stone G
• TITULO ORIGINAL : Acute Coronary Syndromes: Finding Meaning in OASIS 7
• CITA : Lancet 376(9748):1203-1205, Oct 2010
• MICRO : No es posible confirmar si la indicación de 150 mg diarios de clopidogrel contribuye a la reducción de los eventos isquémicos después de una angioplastia más allá del efecto de la dosis de carga de 600 mg. Sin embargo, las dosis elevadas parecen vincularse con una reducción de las complicaciones isquémicas a corto plazo.

El síndrome coronario agudo es el resultado de la ruptura de una placa rica en colesterol, con posterior obstrucción de las arterias coronarias de causa trombótica. La extensión de la necrosis miocárdica depende de la persistencia de la oclusión o de la recanalización del vaso por acción del sistema fibrinolítico endógeno, o bien de intervenciones médicas, como la angioplastia coronaria percutánea. Se postula que la angioplastia reduce las tasas de mortalidad, nuevos infartos e isquemia recurrente en sujetos con síndrome coronario agudo.

En estos pacientes, la antiagregación plaquetaria desempeña un papel de gran importancia. La terapia antiagregante recomendada durante más de una década ha sido la asociación de la aspirina (fármaco inhibidor de la ciclooxigenasa) y el clopidogrel (antagonista del receptor de adenosín difosfato [ADP]). No obstante, el autor advierte que el clopidogrel se vincula con algunas desventajas, como la tendencia a las interacciones medicamentosas, su comienzo lento de acción y su efecto antiagregante moderado. Si bien las dosis más elevadas se relacionan con un mayor efecto sobre la actividad de las plaquetas, numerosos pacientes presentan bajas respuestas aun con una dosis de carga de 600 mg y un mantenimiento de 150 mg diarios, con mayor predisposición a eventos vasculares. Como contrapartida, otros enfermos son muy sensibles al clopidogrel y se caracterizan por mayor tendencia a complicaciones hemorrágicas.

En el estudio CURRENT-OASIS 7 se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, en el cual participaron más de 25 000 individuos con síndrome coronario agudo. Los pacientes recibieron una dosis convencional de clopidogrel (carga de 300 mg y mantenimiento diario con 75 mg) o bien una dosis elevada (carga de 600 mg sucedida por un esquema de mantenimiento con 150 mg/día por 6 días y una dosis diaria posterior de 75 mg). Estos esquemas se acompañaron con aspirina en dosis de 300 a 325 mg al día o bien de 75 a 100 mg diarios. Un total de 17 233 participantes fueron tratados con una angioplastia. De acuerdo con el autor, las diferentes combinaciones posibles de aspirina y clopidogrel se asociaron con resultados estadísticamente no significativos en términos del criterio principal combinado de valoración (mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular). Se reconoce que las dosis altas de clopidogrel se correlacionaron con un mayor riesgo de hemorragias graves. Sin embargo, se advirtieron interacciones significativas (p = 0.026) ante el uso de este esquema terapéutico, dado que los sujetos tratados con doble dosis de clopidogrel y angioplastia presentaron una menor proporción de infartos de miocardio y de trombosis de las prótesis endovasculares (stents). Como contrapartida, los sujetos que no fueron tratados con angioplastia presentaron una tendencia no significativa a una mayor incidencia de los parámetros del criterio combinado de valoración (hazard ratio = 1.14; p = 0.23). De todos modos, se advierte la necesidad de interpretar los resultados con cautela, ya que la distribución aleatoria de los 4 grupos de tratamiento farmacológico se llevó a cabo antes de la angiografía y de la selección de los pacientes para la realización de la angioplastia.

A pesar de la reducción en las tasas de infarto de miocardio y de trombosis de los stents en los sujetos tratados con angioplastia que recibieron dosis dobles de clopidogrel, los índices de mortalidad por causa cardiovascular fueron similares para ambos grupos de dosificación de este fármaco. Se postula que los beneficios atribuidos a la reducción de las complicaciones isquémicas se atenuaron por las mayores tasas de hemorragias graves secundarias al uso de dosis dobles de clopidogrel. En la opinión del investigador, la probabilidad de lograr un equilibrio entre ambos parámetros podría incrementarse al considerar los riesgos individuales de cada paciente en relación con la isquemia y la posibilidad de hemorragia.

Además, se menciona que no es posible confirmar si la indicación de 150 mg diarios de clopidogrel pudo contribuir a la reducción de los eventos isquémicos más allá del efecto de la dosis de carga de 600 mg, la cual asegura por unos 3 días una mayor actividad antiagregante plaquetaria que la dosis de carga convencional de 300 mg. En el análisis de Kaplan-Meier para la trombosis de los stents, se verificó divergencia entre las curvas durante 10 días, por lo cual se especula un beneficio provocado por la dosis diaria de 150 mg. Sin embargo, en el estudio HORIZONS-AMI, se observaron resultados similares en sujetos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante la indicación de una carga de 600 mg con posteriores dosis de 75 mg diarios. De acuerdo con estos resultados, y con las conclusiones de un metanálisis de 10 estudios, no puede confirmarse si la dosis diaria de 150 mg solo incrementa el riesgo de hemorragias sin brindar beneficios incrementales en términos de la reducción de la probabilidad de complicaciones isquémicas.

Asimismo, la ausencia de efectos significativos relacionados con las distintas dosis de aspirina podría explicarse por el uso de una dosis elevada en el primer día de tratamiento, con una probable inhibición plaquetaria de similar magnitud durante la primera semana en todos los participantes.

En relación con la existencia de potenciales interacciones entre el clopidogrel y la aspirina, el autor menciona que el menor nivel del criterio combinado de complicaciones isquémicas posteriores a la angioplastia se escribió en los sujetos que recibieron dosis elevadas de ambos fármacos. Como contrapartida, en el estudio PLATO, las dosis elevadas de aspirina se asociaron con una mayor probabilidad de complicaciones isquémicas, en comparación con las dosis menores, en sujetos tratados con ticagrelor, un potente antagonista del receptor de ADP. En cambio, esta interacción no se describió entre el prasugrel y la aspirina.

Sobre la base de estas observaciones conflictivas, el autor postula la posibilidad de fenómenos al azar o bien la alternativa de procesos de interrelación entre estos fármacos que aún no han sido dilucidados. En consecuencia, remarca como conclusión la necesidad de futuras investigaciones para definir estas asociaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología