Eficacia de los Tratamientos Vigentes para la Prevención de Fracturas en Mujeres Posmenopáusicas con Osteoporosis

• AUTOR : Reginster JY
• TITULO ORIGINAL : Antifracture Efficacy of Currently Available Therapies for Postmenopausal Osteoporosis
• CITA : Drugs 71(1):65-78, 2011
• MICRO : Los ensayos clínicos analizados en este estudio aportan evidencia de la eficacia de los medicamentos vigentes para la prevención de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis; entre ellos se encuentran alendronato, risedronato, ácido zoledrónico, denosumab y ranelato de estroncio.

 

Introducción y objetivos

La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica que afecta a los huesos y se caracteriza por la disminución en la densidad mineral ósea (DMO) y el deterioro de la estructura del tejido óseo. Estos fenómenos generan fragilidad de los huesos y, por lo tanto, el incremento en el riesgo de presentar fracturas. Si bien es común una declinación de los valores de DMO, tanto en el hombre como en la mujer, con el paso de los años, en mujeres posmenopáusicas esta pérdida es mucho mayor. Este hecho se debe, en parte, a que las mujeres alcanzan un máximo de masa ósea inferior al de los hombres, sumado a los cambios hormonales propios de la menopausia. Los estrógenos desempeñan un papel fundamental en la preservación del tejido óseo durante la vida adulta de las mujeres y, en la medida en que los niveles de estrógeno disminuyen durante la menopausia, también se reduce la masa ósea.

La incidencia de OP posmenopáusica se incrementa como consecuencia de cambios demográficos y de la mayor expectativa de vida. En Europa, el porcentaje de mujeres mayores de 50 años aumentará un 26% entre 2000 y 2050. Se estima que el grupo etario que más crecerá es aquel que presenta mayor prevalencia de fracturas. Sobre la base de estas observaciones, el costo en salud causado por las fracturas secundarias a la OP es un tema de interés prioritario para la salud pública.

Es común que se tomen en cuenta tres factores asociados con esta enfermedad: morbilidad, mortalidad y costo. Si bien las fracturas vertebrales no siempre resultan sintomáticas, pueden causar morbilidad a causa de dolor agudo o crónico, así como desviaciones de la columna vertebral. Las fracturas vertebrales secundarias a la OP pueden ser provocadas por traumatismos menores; sólo un 25% de los casos se genera a partir de caídas. Además, una vez diagnosticada una fractura vertebral, se incrementa el riesgo de presentar un nuevo evento. Todas las fracturas causan cierto grado de morbilidad; sin embargo, son las fracturas de cadera las que generan las peores complicaciones. El riesgo de presentar una fractura de cadera en las mujeres se incrementa considerablemente luego de los 70 años, con una edad promedio de incidencia de 83 años. La fractura de cadera se asocia con complicaciones secundarias, entre las cuales se incluyen la pérdida de la aptitud física y mental, la disminución de la capacidad funcional y el incremento de la mortalidad. Considerando los resultados a largo plazo en el tratamiento de esta afección, se observa que sólo un tercio de los pacientes recupera su estatus funcional, mientras que 1 de cada 5 casos requiere cuidados permanentes.

La OP es una enfermedad que genera grandes costos a los sistemas de salud. En su mayor parte, éstos se deben a la atención de pacientes con fracturas de cadera, que causa pérdida de autonomía en el individuo y, a su vez, se requieren tratamientos quirúrgicos y cuidados de enfermería y rehabilitación. El análisis de los costos causados por la OP debería considerar los gastos de internación, de asistencia médica, de medicamentos y de cesantía laboral.

Debido al elevado costo de la atención por fractura de cadera, resulta esencial invertir recursos en la prevención de este evento. Algunas medidas realizadas incluyen la intervención en factores de riesgo: prevención de caídas, evaluación y tratamiento de la ingesta de calcio y realización de actividad física con carga de peso sobre las extremidades. A su vez, estas medidas deberían acompañarse de tratamiento farmacológico para mejorar el estado óseo de mujeres en situación de riesgo.

Durante la década pasada, se ha observado un incremento en la cantidad de fármacos recomendados para tratar esta afección, hecho que causó cierto desconcierto al momento de tomar decisiones clínicas. En Europa, los fármacos utilizados con mayor frecuencia son raloxifeno, bisfosfonatos, alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico, estos últimos moduladores de los receptores estrogénicos; agentes similares a la hormona paratiroidea y ranelato de estroncio. Entre los administrados más recientemente están el denosumab y el bazedoxifeno. A pesar de la extensa lista de fármacos vigentes, no se han desarrollado estudios que comparen su eficacia, lo cual dificulta la posibilidad de evaluar los beneficios particulares de cada droga al momento de realizar su prescripción.

En este estudio se realizó una revisión bibliográfica con la finalidad de analizar las características de las distintas alternativas terapéuticas vigentes para el tratamiento de la OP posmenopáusica.

Resultados y discusión

La selección del agente farmacológico más apropiado para un paciente requiere del análisis de las características relativas de cada intervención en comparación con el resto de las posibilidades terapéuticas. Con la aparición de nuevas modalidades de tratamiento, las posibilidades con las que cuenta el médico se han incrementado. Sin embargo, este fenómeno dificulta el trabajo de elección de un fármaco por sobre los otros.

En la bibliografía médica, la mayor parte de las investigaciones publicadas son ensayos clínicos diseñados de acuerdo con las políticas de regulación de los medicamentos. En estos estudios se compara la eficacia del fármaco analizado con placebo. No obstante, no se han realizado estudios que comparen la eficacia de los distintos medicamentos disponibles, ya que esto requiere de un tamaño de muestra mucho mayor, lo que incrementa los costos de la investigación. Por lo tanto, la información acerca de la eficacia comparativa de los distintos fármacos permanece muy limitada.

En este trabajo se utilizaron estudios incluidos en el proceso de realización del marco europeo de regulación. Se analizaron aquellas investigaciones que estudiaron la eficacia de distintos fármacos para la prevención de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con OP.

Las normativas internacionales coinciden en la recomendación de utilizar aquellos agentes que han demostrado eficacia en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales en relación con aquellos que sólo han sido probados en la prevención de fracturas vertebrales únicamente. Entre los primeros se encuentran los bisfosfonatos, el risedronato, el ácido zoledrónico, el denosumab y el ranelato de estroncio. Por lo tanto, estos agentes son la opción de tratamiento de primera línea, en especial para aquellos casos que presentan elevado riesgo de fracturas de cadera.

La reducción relativa del riesgo de fracturas en los estudios analizados se encuentra entre 30% y 70% para las fracturas vertebrales y entre el 30% y 51% para las fracturas de cadera. Estos resultados se traducen en un número necesario de pacientes a tratar para prevenir un evento, dentro del período de 3 años, de entre 9 y 21 para fracturas vertebrales y de 48 o más para fracturas de cadera. Estas modalidades de estimación de los resultados reflejan la importancia de tratar los pacientes con OP, así como también de considerar las cargas socioeconómicas de esta afección. A su vez, demuestran la importancia de la selección del tratamiento utilizado.

Una de las limitaciones de comparar ensayos clínicos aleatorizados se vincula con la posibilidad de contrastar poblaciones que presentan diferente nivel de riesgo en el inicio de la intervención. Si bien los estudios resultaron homogéneos en cuanto a la edad de los participantes, los niveles de DMO y la aplicación de suplementos de calcio y vitamina D mostraron diferencias en relación con la tasa de prevalencia de fracturas al inicio.

Si bien se prestó especial interés en la eficacia de los distintos fármacos para prevenir fracturas, la decisión clínica de realizar un tratamiento se basa en muchas otras características propias del caso particular involucrado. Aunque los tratamientos para la OP se consideran seguros, pueden producirse efectos adversos. Incluso, ciertos efectos leves pueden contribuir a la baja adhesión al tratamiento por parte de los pacientes. Por lo tanto, deben considerarse y solucionarse mediante cambios en la dosificación, el régimen de aplicación y los costos de adquisición. Además, la aparición de algún efecto adverso no debe ser el motivo de la suspensión del tratamiento en una mujer con OP.

La eficacia del tratamiento para prevenir fracturas debe considerarse junto con el efecto del fármaco sobre la resistencia y la estructura ósea. Todas las opciones terapéuticas han demostrado generar cambios favorables en relación con la estructura del hueso, afectando diversas variables, como el número de trabéculas, el grosor, la conectividad, la porosidad cortical, la tasa de aposición mineral y la frecuencia de activación. La comparación de estos datos entre estudios es compleja. En una comparación realizada entre teriparatida y ranelato de estroncio se observó que los cambios generados en la microestructura ósea fueron similares. En otra investigación se comparó el ranelato de estroncio con el alendronato. Este estudio demostró que el primero causó mejoras en los parámetros de la estructura cortical y trabecular, mientras que el bisfosfonato no logró efectos significativos sobre estos parámetros. La comprensión de los tratamientos implementados podría ser mejor si los parámetros de recambio óseo y microarquitectura fueran considerados como variables de resultado. A su vez, estas variables demostrarían con mayor claridad el efecto de los distintos mecanismos de acción, propios de cada fármaco. Hasta el momento, se ha investigado la acción de bloqueo de resorción ósea y la acción de facilitación de formación ósea. En un futuro próximo, se tendrán en cuenta biomarcadores de remodelación ósea, los cuales se podrán utilizar para determinar el efecto de un tratamiento, así como la monitorización de la evolución de los pacientes.

Conclusión

Los ensayos clínicos analizados en este estudio aportaron evidencia de la eficacia de los fármacos vigentes para la prevención de fracturas vertebrales en mujeres con OP. A su vez, ciertos fármacos también previenen las fracturas de cadera; entre ellos se encuentran el alendronato, el risedronato, el ácido zoledrónico, el denosumab y el ranelato de estroncio. No existe un agente de elección y cada paciente deberá ser evaluado en forma particular. La decisión terapéutica debe basarse en las características individuales, considerando todas las variables de resultados para cada fármaco y el perfil de riesgo del paciente en el momento de inicio del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía