Debaten si Debe Seguirse Utilizando la Histerosalpingografía como Primer Método Diagnóstico en Pacientes con Subfertilidad Tubaria

• AUTOR : Lim C, Hasafa Z, Bhattacharya S, Maheshwari A
• TITULO ORIGINAL : Should a Hysterosalpingogram Be a First-Line Investigation to Diagnose Female Tubal Subfertility in the Modern Subfertility Workup?
• CITA : Human Reproduction 26(5):967-971, May 2011
• MICRO : Los autores creen que este método debería quedar en desuso, y ser reemplazado por otros más actuales.

 

Introducción

Cuando una mujer consulta por infertilidad, una de las primeras causas por descartar es la alteración de las trompas de Falopio. De hecho, hasta un 40% de los casos de infertilidad se relacionan con este problema. El método diagnóstico de primera línea más usado es la histerosalpingografía (HSG) que, además de evaluar la permeabilidad tubaria, proporciona imágenes del contorno uterino. Incluso, se sugiere que la HSG tendría un papel terapéutico y lograría mejorar las tasas de fertilidad per se. La sensibilidad y especificidad de la histerosalpingografía para diagnosticar alteraciones tubarias son del 53% y del 87%, respectivamente.

A pesar de que la HSG cuenta con algunas ventajas, como por ejemplo, ser un estudio relativamente económico y la posibilidad de realizarlo de forma ambulatoria, existen limitaciones que ponen en duda su superioridad con respecto a otros métodos diagnósticos, como la titulación de anticuerpos para Chlamydia (CAT), y la histerosalpingoecografía contrastada (HSEC).

Precisión diagnóstica

El método de elección para examinar la función tubaria es, sin dudas, la laparoscopía. Esta técnica brinda, además, la posibilidad de realizar un tratamiento en el caso de detectarse endometriosis o adherencias peritubáricas. Sin embargo, sus desventajas son muchas. Es un procedimiento costoso e invasivo, que debe realizarse bajo anestesia general y conlleva riesgos quirúrgicos. Todo esto hace que la laparoscopía no sea utilizada como método de rutina. Por ello, se sugiere que la primera evaluación se haga por medio de una histerosalpingografía o de una titulación de anticuerpos para Chlamydia. En otras palabras, la laparoscopía es, sin dudas, el procedimiento de elección para llegar a un diagnóstico definitivo; no obstante, se precisa un método previo que identifique a qué mujeres se les debe realizar. Este método previo podría ser la histerosalpingografía, la titulación de anticuerpos para Chlamydia o la histerosalpingoecografía contrastada.

Comparación entre los procedimientos no invasivos

La histerosalpingografía se realiza utilizando un medio de contraste que puede ser soluble en agua o en aceite (MCSA). Los MCSA tienen la ventaja de aumentar las probabilidades de un embarazo espontáneo. Asimismo, los medios solubles en agua brindan mejores imágenes, por lo cual se prefieren para el diagnóstico. Sin embargo, se asocian a un aumento de la frecuencia y de la duración de la hemorragia luego del procedimiento, y con una mayor tasa de pérdida de embarazos a posteriori. Esto lleva a que, en general, se realice primero una HSG con un medio soluble en agua, y luego una HSG con un MCSA, lo cual aumenta el costo, el tiempo empleado y la incomodidad de las pacientes. La titulación de anticuerpos para Chlamydia consiste en un análisis de sangre, y la histerosalpingoecografía contrastada en una ecografía, dos métodos que pueden ser llevados a cabo de forma sencilla en consultorios de atención primaria. La incomodidad de las pacientes con la titulación de anticuerpos para Chlamydia es mínima, mientras que la histerosalpingoecografía contrastada suele asociarse con menos dolor que la histerosalpingografía, y es mejor tolerada en general.

Para la histerosalpingografía se usan contrastes iodados, por lo que esta técnica no puede realizarse en mujeres sensibles al iodo. La titulación de anticuerpos para Chlamydia y la histerosalpingoecografía contrastada no implican el uso de contrastes iodados. Otra desventaja de la HSG es que requiere la utilización de radiación, mientras que no es necesario irradiar la pelvis para realizar la CAT ni la HSEC.

LA histerosalpingografía y la histerosalpingoecografía contrastada deben efectuarse en un momento específico del ciclo menstrual, o requieren la utilización de métodos anticonceptivos, lo que implica perder la posibilidad de embarazarse durante al menos un mes. Por el contrario, la titulación de anticuerpos para Chlamydia puede realizarse en cualquier momento del ciclo.

El método más económico de los tres es la titulación de anticuerpos para Chlamydia. Los costos de la histerosalpingografía y de la histerosalpingoecografía contrastada son similares, aunque para la HSEC puede ahorrar el costo del medio de contraste utilizando solución fisiológica o aire.

Discusión

La disfunción tubaria puede ser producida por varias causas; por ejemplo, infecciones pelvianas (frecuentemente por Chlamydia trachomatis), endometriosis y fibromas. La mayoría de las alteraciones tubarias asintomáticas se asocian con antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), comúnmente causada por Chlamydia trachomatis.

La titulación de anticuerpos para Chlamydia es un método diagnóstico que no posee el 100% de especificidad, dado que se produce una reacción cruzada entre los anticuerpos contra Chlamydia trachomatis y los anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae, en caso de que existan. Tampoco posee un 100% de sensibilidad. Sin embargo, es un análisis sencillo y rápido, lo cual justifica su empleo para detectar si la paciente tuvo una infección por Chlamydia en el pasado.

Por supuesto que es necesario tener en cuenta la anamnesis de la paciente. Al combinar la historia clínica con el resultado de la titulación de anticuerpos para Chlamydia se multiplican las posibilidades de llegar a un diagnóstico adecuado. En el caso de que la CAT fuera positiva, y si las sospechas diagnósticas fueran compatibles con este resultado, se justificaría la realización de un procedimiento invasivo, como la laparoscopía.

Sin embargo, antes de tomar la decisión de efectuar una laparoscopía, deben considerarse varios factores. En este punto, son muy importantes la edad de la paciente y la duración de la subfertilidad. A partir de determinada edad, la fertilidad natural disminuye, por lo cual una laparoscopía serviría solamente para aumentar los gastos, y luego perder tiempo valioso esperando que se produzca una concepción espontánea. En estos casos, los expertos aconsejan recurrir directamente a la fertilización in vitro.

Conclusiones

La titulación de anticuerpos para Chlamydia se caracteriza por ser un método económico, mínimamente invasivo, que puede realizarse en cualquier momento del ciclo. Además, requiere confirmación por medio de un estudio más específico. La histerosalpingoecografía contrastada tiene un costo y una precisión similares a los de la histerosalpingografía, es mejor tolerada y evita el uso de radiación. Los investigadores afirman que la HSG es un procedimiento que debería dejarse de lado, ya que, actualmente, existen métodos diagnósticos más modernos y menos riesgosos.

Los autores sugieren que la titulación de anticuerpos para Chlamydia debería ser el primer estudio por realizar al estudiar problemas de subfertilidad. Si la CAT fuera positiva, recomiendan efectuar sin más rodeos una laparoscopía y evitar el riesgo de complicaciones que conlleva una histerosalpingografía. Si la CAT fuera negativa, los autores aconsejan continuar con una histerosalpingoecografía contrastada.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología