Evalúan la Relación entre los Medicamentos y las Conductas Suicidas

• AUTOR : Gibbons R, Mann J
• TITULO ORIGINAL : Strategies for Quantifying the Relationship Between Medications and Suicidal Behaviour: What has Been Learned
• CITA : Drug Safety 34(5):375-395, 2011
• MICRO : Los autores detallan diversos ensayos que se ocuparon de estudiar esta supuesta asociación.

Introducción

Los suicidios superan a los homicidios, en una relación de al menos 3:2. En los últimos 25 años, aproximadamente 750 000 personas se suicidaron en los EE.UU., y cada año tienen lugar cerca de 1 millón de suicidios en todo el mundo. Sin embargo, el suicidio es un evento poco frecuente, con una tasa anual en los EE.UU. de 12 de cada 100 000, por lo que es un fenómeno difícil de estudiar con los métodos convencionales.

Este artículo se centra, principalmente, en los estudios sobre pensamiento, comportamiento y cumplimiento de la ideación suicida. Los autores comentan los diferentes métodos utilizados para estudiar los eventos relacionados con el suicidio, desde una perspectiva experimental y estadística. Luego, repasan las aplicaciones de estos métodos para el estudio de los pensamientos y conductas suicidas (incluyendo suicidio consumado) y proporcionan un resumen general sobre la relación entre los eventos de suicidio y determinados fármacos.

Descripción general de la bibliografía previa

La sospecha de una posible relación entre el uso de antidepresivos y la ideación suicida surgió en 1990 con la publicación de una serie de informes de casos en los que la entonces recién introducida serotonina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), se asoció con la aparición aparente de pensamientos y conductas suicidas. Sin embargo, en 1991 la FDA declaró que no había evidencia de un aumento del riesgo de actos suicidas asociados con antidepresivos.

La observación de que casi todos los jóvenes que se suicidan no están recibiendo terapia con antidepresivos en el momento de la muerte sugiere que la falta de tratamiento o la baja adhesión a este contribuyen al riesgo de suicidio, y que el tratamiento antidepresivo puede reducir las tasas de suicidio. Por el contrario, existen inquietudes sobre el efecto de los antidepresivos sobre el riesgo de suicidio en individuos con trastornos del estado de ánimo, especialmente en los jóvenes. Los antidepresivos parecen estar asociados con las tasas de ideación o intentos de suicidio 2% superiores a las del placebo. Dado el pequeño número de jóvenes que han sido incluidos en los ensayos aleatorizados con antidepresivos, la exclusión de aquellos que llegan a tener conductas suicidas activas, la infrecuencia de suicidio en sí y la existencia de un sesgo de información que probablemente subestime los suicidios en los sujetos que reciben placebo, existen muy pocos ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) que sean de utilidad para examinar el impacto sobre la conducta suicida en este subgrupo. Para ello se precisan enfoques alternativos.

Los antidepresivos no son la única clase de fármacos que se han asociado con eventos suicidas. En 2008, la FDA emitió una alerta sobre el aumento del riesgo de pensamientos y conductas suicidas relacionado con fármacos antiepilépticos (FAE), aunque el comité votó en contra de la colocación de una advertencia de recuadro negro sobre este tema en sus envases. Otros fármacos que también han sido relacionados con el aumento del número de informes espontáneos de suicidio son la vareniclina y el montelukast.

Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se realizaron búsquedas en diferentes bases de datos acerca de métodos de análisis estadístico y de suicidios (pensamientos, intentos y consumaciones) inducidos por medicamentos, lo que resultó en la identificación de más de 2 000 artículos. Algunas de las palabras clave utilizadas fueron: «análisis estadístico», «sistema de notificación espontánea», «farmacoepidemiología», «suicidio», «antidepresivo», «antiepilépticos», «bipolar», «eventos adversos» y «antipsicóticos».

Diseño experimental y métodos estadísticos para datos de eventos suicidas

La mayoría de los informes sobre reacciones adversas farmacológicas (RAF) provienen de la observación del personal médico o de informes realizados por los propios pacientes. Hay varios tipos de datos, diseños y métodos estadísticos que son útiles para estudios de farmacoepidemiología en general, y estudios sobre suicidio y fármacos en particular. Estos son los sistemas de notificación espontánea (SNE), los métodos ecológicos para eventos adversos raros, los metanálisis de ECCA y los datos de demandas médicas.

Datos recientes sobre los fármacos y el suicidio

Los datos sugieren que puede haber una asociación entre el tratamiento con antidepresivos y la ideación suicida en los niños. Sin embargo, los grandes estudios observacionales de intentos de suicidio no han logrado replicar estos resultados. En los adultos, la evidencia va en dirección opuesta, ya que la mayoría de los trabajos encuentran una disminución significativa del riesgo de suicidio entre los pacientes tratados.

Además de los antidepresivos, otras clases de sustancias (por ejemplo, los FAE) han sido sospechosos de tener una relación con el suicidio. La epilepsia conlleva un riesgo elevado de suicidio, y muchos de ellos se utilizan como estabilizadores del ánimo en el trastorno bipolar o pueden tener propiedades antidepresivas, por lo que el efecto de los antiepilépticos sobre la conducta suicida es de suma importancia. Sin embargo, los estudios no sugieren que la FAE como clase se asocie con mayor riesgo de suicidio en relación con los pacientes no tratados con fármacos antiepilépticos. El efecto más consistente aparece con la lamotrigina, que en un estudio de la FDA mostró una tasa de suicidio significativamente mayor en relación con el placebo, y superior a la de otros FEA de referencia en otros ensayos comparativos más recientes. La ausencia de controles no tratados, sin embargo, limita la capacidad de los investigadores de llegar a la conclusión de que estas diferencias entre los agentes representan un aumento del riesgo relativo en comparación con la ausencia de terapia con FAE.

Aproximadamente, el 50% de los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo realiza algún intento de suicidio, y aproximadamente el 10% muere a causa de suicidio. A diferencia de los fármacos psicotrópicos, la mayoría de la información sobre los antipsicóticos y el suicidio sugiere un efecto protector. Los datos revelan que los pacientes que no interrumpen el tratamiento con antipsicóticos atípicos tienen un mayor riesgo de intentos de suicidio.

Además, no existen datos certeros que apoyen una asociación entre montelukast o la vareniclina y el suicidio. Cabe señalar, sin embargo, que el asma es un factor de riesgo para la ideación, los intentos y la consumación del suicidio, y esto puede dificultar la distinción entre los episodios suicidas relacionados con dicha enfermedad y aquellos asociados a su tratamiento con montelukast.

Discusión

En general, existen pocos datos que relacionan los fármacos con un aumento del riesgo de suicidio y conductas relacionadas. También, un tratamiento inadecuado o la falta de tratamiento de la depresión se asocian con un mayor riesgo de comportamiento suicida. Si bien el enfoque del riesgo suicida se basa, fundamentalmente, en los pensamientos suicidas, estos son comunes entre los pacientes con depresión, y pueden tener una relación más distante con las conductas suicidas, sobre todo en la juventud.

Desde un punto de vista estadístico y metodológico, el campo de la farmacoepidemiología es un terreno fértil para la investigación. En general, los métodos han sido adoptados desde otras áreas, como la epidemiología en general, a pesar de la singularidad de muchos de los problemas y el estudio de eventos raros en particular.

Sobre la base de esta revisión, parece haber muy pocas pruebas sobre la asociación entre los fármacos y el suicidio. Un metanálisis de la FDA no logró identificar una relación positiva entre los antidepresivos y el suicidio en adultos mayores de 24 años. De hecho, se observó una disminución significativa en las tasas de suicidio, cuya magnitud aumentaba con la edad. Algunos estudios de cohortes a gran escala confirmaron estos resultados e indicaron que el período de mayor riesgo se ubica antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos.

En cuanto a los FAE, los investigadores encontraron diferencias en las tasas de suicidio de acuerdo con las diferentes indicaciones para las que se utilizan estos medicamentos. En contraste, un estudio de cohortes de pacientes con trastorno bipolar no encontró rastros de un aumento de las tasas de intento de suicidio, tanto antes y después del tratamiento como entre los pacientes tratados y los no tratados. Con respecto a las otras sustancias en las que se sospechaba una asociación con el suicidio (montelukast, vareniclina y antipsicóticos), las pruebas se basan en gran medida en un pequeño número de informes espontáneos, y dicha relación no pudo ser demostrada.

Por lo tanto, solo queda una posible asociación entre los antidepresivos y los pensamientos y conductas suicidas en niños y adultos jóvenes. La FDA identificó una asociación positiva pequeña entre los 18 y 24 años, pero esto no fue confirmado en otros estudios. En los niños, la FDA identificó una asociación positiva a partir de datos provenientes de ECCA, que tampoco pudo ser comprobada por investigaciones posteriores en niños deprimidos. Finalmente, no se vieron disminuciones en las tasas de suicidio de niños asociadas con las reducciones en las recetas de antidepresivos alrededor del mundo. De hecho, las tasas de suicidio en los niños aumentaron tras las advertencias de salud pública de principios de 2004 que condujeron a una disminución significativa en las tasas de prescripción de antidepresivos a niños. Tampoco se observó aumento de la incidencia de suicidio en la población mayor de 60 años, en quienes las prescripciones de antidepresivos siguen aumentando. Si la asociación identificada por la FDA es real, entonces probablemente indique un aumento de la ideación suicida, pero no de la tasa de intentos o consumación de suicidio.

Los autores de esta revisión afirman que los métodos para estudiar la relación entre los medicamentos y el suicidio han sido adoptados de otras áreas, como la epidemiología en general, a pesar de la singularidad de muchos de los problemas que son exclusivos de seguridad de los medicamentos en general y el estudio de eventos raros en particular. La ampliación de la búsqueda de casos más allá de las fuentes tradicionales es, sin duda, una dirección fructífera para la investigación y la práctica para el futuro.

Conclusión

Por último, hasta el momento se debate la solidez de las pruebas necesarias para tomar medidas regulatorias sobre las reacciones adversas a medicamentos potencialmente letales. Para el suicidio, la acción normativa ha sido tomada, en gran parte, a partir de datos que sugieren un mayor riesgo de pensamientos suicidas. Sin embargo, los pensamientos suicidas son comunes entre los pacientes con depresión y pueden tener poca relación con los intentos y la consumación del suicidio. La falta de impacto observada entre la advertencia de recuadro negro y las tasas de terminación de suicidio en niños y adolescentes sugiere, además, una desconexión entre los pensamientos suicidas y la realización del acto suicida. Los autores concluyen señalando que el uso de instrumentos nuevos y más completos para determinar la incidencia de suicidio en los ECCA llevará a una mejor detección de reacciones adversas relacionadas con esta problemática.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría