El Tratamiento de la Espasticidad en Niños con Parálisis Cerebral

• AUTOR : Chung CY, Chen CL, Wong AM
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy of Spasticity in Children with Cerebral Palsy
• CITA : Journal of the Formosan Medical Association 110(4):215-222, Abr 2011
• MICRO : Cuando la espasticidad es propia de un grupo muscular determinado, lo recomendable es la denervación mediante fenol o toxina botulínica. En cada caso deberá realizarse una evaluación exhaustiva para llegar a la elección menos invasiva y de mejor rentabilidad.

Introducción

La parálisis cerebral es la afección que genera discapacidad motora con mayor frecuencia en niños; presenta una prevalencia de 2 a 2.5 cada 1 000 nacidos vivos. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de parálisis cerebral. Entre los signos más importantes se encuentran el retraso madurativo, la alteración del tono muscular, la hiperreflexia y la ausencia de regresión. El cuadro clínico se caracteriza, principalmente, por una alteración en la capacidad de los movimientos y el equilibrio, en parte, causada por debilidad muscular, espasticidad, pérdida de la coordinación y persistencia de patrones primitivos de movimiento. Esta situación dificulta el desarrollo del control motor fisiológico.

La espasticidad presente en la parálisis cerebral deriva de una pérdida de la función inhibitoria de los segmentos suprasegmentarios, con lo cual se produce una hiperactividad de las motoneuronas alfa. Dependiendo del tipo de lesión y de su causa, el cuadro clínico puede variar; sin embargo, la espasticidad es un signo común. Si bien la espasticidad es una de las causas que interfiere con el desempeño del niño, no quiere decir que sea la única ni tampoco la principal.

Evaluación de la espasticidad y principios de tratamiento

Para iniciar un programa de tratamiento de la espasticidad es necesario comenzar con una evaluación detallada; se debe indagar acerca de la posibilidad de que la espasticidad sea un factor que dificulta la capacidad motora del paciente. También, hay que analizar si la espasticidad favorece la capacidad del individuo para realizar ciertas actividades; en estos casos, la intervención podría ser contraproducente.

La administración de un tratamiento para disminuir la espasticidad depende en mayor medida de un análisis clínico de la situación del paciente. La gravedad y la distribución de la espasticidad son aspectos cruciales para la elección de un tratamiento apropiado.

Según la región del cuerpo que se ve comprometida, existen diferentes cuadros: monoplejía, diplejía, cuadriplejía, doble hemiplejía y hemiplejía. El tono muscular puede evaluarse mediante la escala de Ashworth, acompañada de otros instrumentos que midan la capacidad motora, el desempeño y la calidad de vida. El objetivo de la intervención es maximizar la capacidad de movilidad, facilitar las actividades del cuidado diario y minimizar los problemas secundarios, como el dolor, las deformidades articulares y las retracciones de partes blandas. A grandes rasgos, la finalidad reside en promover la autonomía del paciente dentro de las posibilidades existentes.

Los métodos terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos, como la rehabilitación, deben combinarse y complementarse para conseguir el mejor resultado posible. Dentro de las técnicas de rehabilitación, se encuentran el método Bobath, el método Vojta, la educación conductual, equinoterapia, hidroterapia y la terapia de inducción del movimiento por restricción. También es probable que los niños que presentan parálisis espástica requieran cirugías ortopédicas para corregir deformidades de huesos y partes blandas. Generalmente, se espera a que el niño adquiera cierta madurez en su sistema neuromotor para realizar alguna cirugía; las intervenciones se realizan entre los 6 y los 10 años preferentemente. Previo a realizar este tipo de cirugías se efectúa un análisis de laboratorio, acompañado de una evaluación objetiva del estado general del sistema musculoesquelético. Entre las intervenciones quirúrgicas, también se encuentra la rizotomía dorsal, mediante la cual se puede prevenir el desarrollo de ciertas deformidades.

Dentro de los agentes farmacológicos utilizados se encuentran los de administración oral, los intratecales y los de aplicación a nivel muscular. Mientras que los dos primeros se aplican en casos de espasticidad generalizada, los últimos son más útiles para intervenir a nivel local.

Fármacos administrados por vía oral

Los fármacos orales tienen la ventaja de su fácil administración; sin embargo, provocan consecuencias a nivel sistémico y generan efectos adversos. Por lo tanto, se reservan para aquellos casos en los que se requiere una disminución leve pero generalizada del tono muscular. La mayor parte de la investigación acerca de estos fármacos ha quedado obsoleta; por lo general, su aplicación se basa en la experiencia personal del profesional y en un ensayo de prueba y error, más que en la evidencia científica. Todas las medicaciones pueden utilizarse en diferentes combinaciones. Dado el complejo mecanismo de la espasticidad, es común que se intente intervenir con más de un fármaco. De esta manera se busca aumentar los beneficios del tratamiento, minimizando los efectos adversos.

Las benzodiazepinas reducen la espasticidad por medio de un mecanismo inhibitorio, tanto a nivel espinal como supraespinal. Su mecanismo de acción es a través del neurotransmisor inhibitorio GABA, con lo cual se consigue un bloqueo presináptico con la consiguiente reducción de los reflejos monosinápticos y polisinápticos. Este efecto se logra a nivel de la sustancia reticulada y en las diferentes vías de conducción de la médula espinal. Entre estos fármacos, el más utilizado es el diazepam, con una dosis diaria que va de 0.2 a 0.8 mg/kg. El diazepam genera varios efectos adversos, de los cuales el más complicado es la sedación. Otros efectos son ataxia, constipación, retención urinaria y debilidad general. Por estos motivos sólo se considera como un tratamiento a corto plazo.

El dantroleno sódico es un fármaco que ejerce su acción a nivel muscular, inhibiendo la excreción de calcio del retículo sarcoplasmático. Si bien está comprobado su efecto beneficioso en la reducción de la espasticidad, también genera debilidad muscular y sedación. La dosis máxima llega hasta 12 mg/kg/día; generalmente se comienza con bajas dosis y se incrementa progresivamente. Se observó que en el 1% de los pacientes se registra hepatotoxicidad. Este tratamiento ya ha quedado en desuso en la práctica clínica.

El baclofeno es un agonista del GABA; su acción se ejerce sobre los receptores del sistema nervioso central, en los segmentos 1 a 4 de la médula espinal. Si bien es un fármaco eficaz para reducir la espasticidad, cuenta con efectos adversos similares a los observados con las benzodiazepinas. En un comienzo la dosis aplicada es de 2.5 mg/día, y se puede incrementar hasta 60 mg/día. La interrupción de la medicación causa incremento del tono muscular, alucinaciones, confusión y mareos.

La tiazidina es un agonista de la noradrenalina de acción central. Además de reducir la elasticidad, actúa como un inhibidor del dolor, con lo cual se potencia su efecto. La necesidad de incrementar la dosis y la frecuencia de la administración y el efecto sedante son dos inconvenientes característicos. Los efectos adversos de esta medicación no fueron evaluados adecuadamente en pediatría.

Agentes de bloqueo a nivel neuromuscular

La denervación química, ya sea por neurólisis o por bloqueo, es una técnica que inhibe la transmisión neuromuscular mediante la inyección de un fármaco. Las modalidades más comunes son la inyección perineural de fenol y la inyección intramuscular de toxina botulínica. Esta técnica permite la inhibición de un grupo muscular para permitir un reequilibrio de los músculos antagonistas; es útil en niños con cuadros de espasticidad localizada.

La administración de toxina botulínica ha sido ampliamente evaluada para el tratamiento de niños con parálisis cerebral. Su ventaja radica en que genera una disminución de la espasticidad durante un tiempo limitado, durante el cual se aprovecha para restablecer la fuerza muscular de los músculos antagonistas mediante técnicas de rehabilitación. Su acción se ejerce en la placa neuromuscular, inhibiendo la liberación de acetilcolina. Su aplicación es inyectable y se coloca en aquellos músculos que se pretende relajar. En general, el período útil del efecto inhibitorio es de 3 a 4 meses, luego del cual se puede repetir la aplicación. En el 5% de los pacientes que recibe más de una dosis se puede observar una respuesta antitoxina mediada por anticuerpos específicos, con lo cual se pierde el efecto deseado. Los efectos adversos son mucho más benignos en comparación con otros métodos; entre ellos se observa dolor, exceso de debilidad muscular y atrofia.

El fenol actúa como un agente proteolítico no selectivo, el cual provoca denervación al ser aplicado en nervios motores y músculos. La duración del efecto denervatorio dura entre 3 y 6 meses. Generalmente, se usa con una concentración cercana al 5%. Entre los efectos adversos se encuentran la presencia de disestesias, cuando se altera el flujo axonal de nervios sensitivos, y la fibrosis muscular. Este agente, al igual que el anterior, es utilizado para el tratamiento de la espasticidad focalizada. El fenol cuenta con la ventaja de ser mucho más económico.

Baclofeno intratecal

La aplicación de baclofeno intratecal consigue un efecto generalizado sobre el tono muscular. Este agente atraviesa la barrera hematoencefálica, con lo cual ejerce su acción sobre la médula espinal en el espacio subaracnoideo. De este modo, se obtiene un efecto inhibitorio mediado por el neurotransmisor GABA, sin generar los efectos adversos sobre el encéfalo que se registran al utilizar fármacos por vía oral.

Este fármaco requiere de la colocación de una bomba que transfiere la sustancia periódicamente en el espacio subaracnoideo. Su colocación es quirúrgica, y la incidencia de infección es del 5%, mientras que las complicaciones del funcionamiento del dispositivo son del 1% anual.

Conclusión

La hiperactividad muscular es un factor que causa discapacidad motora en niños con parálisis cerebral. El tratamiento apropiado de este impedimento mejora el funcionamiento, reduce el dolor y previene la aparición de deformidades. Es sabido que la kinesiología y la terapia ocupacional son la base de la rehabilitación en estos casos; estas disciplinas deben complementarse con el tratamiento farmacológico de la espasticidad. Mientras que los agentes orales son de fácil administración, sus efectos adversos limitan su utilidad. Por lo general, éstos se indican en caso de que la hipertonía sea generalizada. Cuando la espasticidad es propia de un grupo muscular determinado, lo recomendable es la denervación mediante fenol o toxina botulínica. En cada caso deberá realizarse una evaluación exhaustiva para llegar a la elección menos invasiva y de mejor rentabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría