Analizan la Relación entre la Exposición Prenatal a los Corticosteroides y el Crecimiento Fetal

• AUTOR : Norberg H, Stalnacke J, Norman M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antenatal Corticosteroids for Preterm Birth: Dose-Dependent Reduction in Birthweight, Length and Head Circumference
• CITA : Acta Paediatrica 100(3):364-369, Mar 2011
• MICRO : Los ciclos múltiples de corticosteroides prenatales se asociaron a una disminución, dependiente de la dosis, en el crecimiento fetal.

 

Introducción

En medicina perinatal, una de las estrategias terapéuticas más eficaces es la administración de corticosteroides prenatales en las mujeres con riesgo de parto de pretérmino, ya que permite reducir la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, las muertes neonatales, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante en los prematuros. Sin embargo, los estudios con animales y de observación en seres humanos cuestionaron la práctica de administrar cursos semanales repetidos de corticosteroides en las embarazadas que continuaban en riesgo de parto prematuro, ya que los asociaron a efectos adversos, como restricción del crecimiento intrauterino y peores resultados en el neurodesarrollo. Todavía no se ha dilucidado la estrategia de elección: la administración de una única dosis o de ciclos múltiples de corticosteroides prenatales. La última reseña de Cochrane concluyó que la administración de ciclos repetidos de corticosteroides, en comparación con una dosis única, redujo la aparición y la gravedad de la enfermedad pulmonar neonatal, sin efectos adversos significativos sobre el crecimiento fetal. En cambio, un estudio más reciente, que incluyó un gran número de pacientes, aleatorizado y controlado, no pudo demostrar una mejoría en los eventos perinatales, pero sí efectos adversos sobre los parámetros antropométricos (peso, longitud corporal y perímetro cefálico inferiores al nacer) con las dosis repetidas de corticosteroides. En una reseña sistemática de la bibliografía actual publicada en 2010, se concluyó que la mitad de los estudios informaron efectos significativos en los parámetros antropométricos (reducción del peso, longitud corporal y perímetro cefálico al nacer) con la exposición a corticosteroides prenatales, mientras que en el resto no se encontraron asociaciones. Además, en muchos de ellos no se tuvieron en cuenta los potenciales factores de confusión (estatura materna, paridad, hábito de fumar, embarazos múltiples). Los autores realizaron un seguimiento a largo plazo de una cohorte de recién nacidos expuestos a ciclos múltiples de corticosteroides prenatales a fin de evaluar los efectos sobre el crecimiento fetal.

Métodos

Se estudió una cohorte de recién nacidos entre 1983 y 1996 en un hospital de Estocolmo (hospital Danderyd), Suecia, que fue el primero en implementar los corticosteroides prenatales en las mujeres con amenaza de parto prematuro en ese país. Durante el período evaluado, hubo 56 941 partos; 5.6% correspondieron a nacidos antes de las 37 semanas y 1.1% antes de las 33 semanas. Se identificaron todos los recién nacidos entre 1983 y 1996 que requirieron atención neonatal y cuyas madres hubieran recibido múltiples ciclos de corticosteroides prenatales (n = 81). Además, se revisaron los registros de atención prenatal y en total se identificaron 94 niños expuestos a esos ciclos.

El tratamiento estándar consistió en una inducción inicial con betametasona a la dosis de 8 mg intramuscular por 3 dosis, seguido de un ciclo semanal de 12 mg de betametasona hasta el parto o hasta que el embarazo alcanzara las 34 semanas de gestación. Los ciclos múltiples de corticosteroides prenatales dejaron de utilizarse en 1996 debido a las nuevas recomendaciones.

Los niños con exposición intraútero a dosis múltiples se dividieron en 3 grupos: los expuestos a 2 ciclos semanales (n = 28), 3 ciclos (n = 26) y 4 ciclos o más (n = 40).

Se recabó información sobre edad y estatura maternas, paridad, embarazos múltiples y hábito de fumar; enfermedades relacionadas con la hipertensión materna (hipertensión antes del embarazo, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia); edad gestacional; sexo del recién nacido; medidas antropométricas (peso, longitud corporal y perímetro cefálico al nacer); y morbilidad neonatal por medio del Swedish Medical Birth Registry. A fin de determinar si los datos antropométricos de los nacidos en el hospital Danderyd fueron representativos de la población sueca, se evaluaron los de un grupo de control compuesto por 47 niños sanos, nacidos a término, de embarazos normales y únicos, sin exposición a corticosteroides prenatales y concordantes en sexo y edad. Se calcularon los puntajes de desviación estándar (PDE) de las medidas antropométricas, según los datos nacionales de referencia. Un peso de nacimiento de más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media se consideró bajo peso.

Se determinaron los coeficientes de correlación y se aplicó regresión lineal múltiple para evaluar las asociaciones entre la exposición a los ciclos de corticosteroides prenatales y los resultados. En los análisis de regresión lineal múltiple se consideraron los factores de riesgo o de confusión, como la edad y la estatura maternas, la paridad, la presión arterial, el embarazo múltiple, el hábito de fumar y el grupo de exposición a los corticosteroides prenatales. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

En el grupo de control, el peso de nacimiento fue de 3 481 g y el PDE de 0.058; la longitud corporal de 49.7 cm y el PDE de -0.55; el perímetro cefálico de 34.8 cm y el PDE -0.069.

La media de la edad materna fue de 31.2 años, la estatura de 167.6 cm; 65% fueron primíparas; 17% fumadoras y 12% tuvieron enfermedades relacionadas con la hipertensión. No hubo diferencias en la edad y la estatura maternas y el número de primíparas entre las mujeres expuestas a 2, 3 o 4 o más ciclos semanales de corticosteroides prenatales. Las embarazadas que recibieron 2 ciclos fumaron más frecuentemente, mientras que las enfermedades relacionadas con la hipertensión fueron más comunes en las que recibieron 3 ciclos o más. La media de la edad gestacional fue de 34 semanas y 14% nacieron a término. Entre los 3 grupos de exposición a los corticosteroides prenatales (2, 3, 4 o más ciclos) no hubo diferencias en la distribución de la edad gestacional ni en el porcentaje de embarazos múltiples que fue del 43% (40/94). Nacieron 59 varones y el porcentaje no difirió entre los grupos de exposición a los corticosteroides prenatales.

La edad gestacional en la cual se comenzó a administrar corticosteroides osciló entre las 22 y las 33 semanas, y fue inferior en el grupo expuesto a 4 o más ciclos que en los 2 grupos restantes (p < 0.001). La dosis total de betametasona osciló entre 36 y 120 mg.

En el análisis de regresión simple, la edad gestacional en el momento del comienzo de la terapia con corticosteroides se correlacionó positivamente con el peso (r = 0.23, p = 0.023), la longitud corporal (r = 0.31, p = 0.0031) y el perímetro cefálico al nacer (r = 0.43, p < 0.001). Después del ajuste por la edad gestacional al nacer y el sexo, no hubo correlación entre la edad gestacional en el momento de comienzo de los corticosteroides y el PDE del peso, la longitud corporal y el perímetro cefálico.

El peso de nacimiento, la longitud corporal al nacer y el perímetro cefálico no difirieron con relación al número de ciclos de corticosteroides prenatales. No obstante, luego del ajuste por la edad gestacional al nacer y el sexo, la media del PDE del peso de nacimiento luego de 2 ciclos de corticosteroides prenatales fue -0.21, significativamente superior al observado luego de 4 ciclos o más (PDE -1.01); mientras que las cifras respectivas del PDE de la longitud corporal fueron de -0.19 y -1.04 y las del PDE del perímetro cefálico de 0.25 y -0.23. En el análisis de regresión simple, se encontró una tendencia hacia una asociación negativa entre la dosis total de corticosteroides prenatales y el PDE del peso de nacimiento, mientras que la asociación fue significativa para la longitud corporal al nacer y no la hubo para el perímetro cefálico. Según el modelo de regresión múltiple, el embarazo múltiple y la exposición a 4 ciclos o más de corticosteroides prenatales se asociaron significativamente con el PDE del peso y la longitud corporal al nacer, mientras que para el PDE del perímetro cefálico, la asociación fue significativa para el hábito de fumar materno y la exposición a 4 ciclos de corticosteroides o más.

Se utilizó ventilación mecánica en el 6.4% de los neonatos (6/94) y presión positiva continua en la vía aérea en el 23% (22/94), sin diferencias significativas entre los 3 grupos de exposición a los corticosteroides prenatales. Dos niños presentaron displasia broncopulmonar, 1 convulsiones, otro retinopatía del prematuro y 4 sepsis.

Discusión y conclusión

En la cohorte estudiada, el mayor número de ciclos de corticosteroides prenatales recibidos/incremento de la dosis se asociaron a una disminución significativa en el peso, la longitud corporal y el perímetro cefálico al nacer, aun luego del ajuste por posibles factores de confusión. Hubo una tendencia hacia una relación dosis/respuesta lineal entre el aumento en el número de ciclos de corticosteroides prenatales y el peso de nacimiento, que fue significativa para la longitud corporal al nacer. No hubo asociación con los PDE de los parámetros antropométricos y la edad gestacional en el momento de comienzo de los corticosteroides prenatales. El efecto de la exposición a 4 ciclos o más de corticosteroides sobre el peso y la longitud corporal al nacer fue comparable con la disminución encontrada en los gemelos, mientras que el efecto sobre el perímetro cefálico fue comparable con el observado con el hábito de fumar.

Si bien en esta investigación se documentó que el crecimiento fetal disminuye gradualmente en asociación con el incremento en el número de ciclos de corticosteroides prenatales, no se analizaron los efectos sobre el crecimiento en la infancia y la adolescencia.

En conclusión, se encontró una disminución simétrica, significativa, dependiente de la dosis, en el crecimiento fetal luego de la administración de ciclos múltiples de corticosteroides prenatales, mientras que no hubo relación con el momento de inicio de la terapia. Están en curso estudios para evaluar las consecuencias a largo plazo de la exposición prenatal a los corticosteroides sobre los aspectos somáticos, del neurodesarrollo y psicológicos mediante el seguimiento de esta cohorte, que cuenta actualmente entre 13 y 25 años.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología