Estudian los Patrones de Administración de la Terapia de Reemplazo Hormonal después de la Menopausia Quirúrgica

• AUTOR : Chubaty A, Shandro MT, Schuurmans N, Yuksel N
• TITULO ORIGINAL : Practice Patterns with Hormone Therapy after Surgical Menopause
• CITA : Maturitas 69(1):69-73, May 2011
• MICRO : La utilización de terapia de reemplazo hormonal se redujo a partir de la publicación de un ensayo que señaló sus riesgos.

 

Introducción

La menopausia temprana se asocia con la disminución de la densidad mineral ósea y el aumento del riesgo de fracturas, con incremento del riesgo de enfermedad coronaria y con mayores alteraciones cognitivas o demencia. La histerectomía con salpingooforectomía bilateral (SOB), denominada menopausia quirúrgica, produce la rápida disminución de los niveles de hormonas sexuales, lo cual lleva a la aparición de síntomas menopáusicos como sofocos, sequedad vaginal, disminución de la libido y depresión. Estos síntomas, y en especial los vasomotores, tienden a ser más frecuentes y graves en estas mujeres en comparación con los que experimentan aquellas que atraviesan la menopausia natural.

Las recomendaciones actuales indican que las mujeres sometidas a menopausia quirúrgica deben realizar terapia de reemplazo hormonal (TRH) hasta alcanzar la edad en que se produciría la menopausia natural (alrededor de los 51 años). Sin embargo, no existen normas establecidas que indiquen cómo utilizar esta terapia.

Para complicar aún más la situación, la publicación de la Women’s Health Initiative (WHI) acerca de la TRH produjo confusión entre los profesionales de la salud con respecto al riesgo de utilizar esta estrategia. Este fue un ensayo de prevención primaria orientado a mujeres ancianas asintomáticas y no a mujeres jóvenes sintomáticas con menopausia precoz. Sin embargo, a partir de su publicación disminuyó la confianza de las mujeres y de los médicos con respecto al uso de la TRH para controlar los síntomas de la menopausia, con la consiguiente reducción de su empleo.

Los objetivos de los autores del presente estudio fueron identificar los patrones actuales de tratamiento para las mujeres sometidas a menopausia quirúrgica, determinar qué proporción de ellas inicia la TRH después de la cirugía y describir su sintomatología.

Materiales y métodos

Se seleccionaron mujeres de entre 20 y 50 años sometidas a menopausia quirúrgica y se excluyeron aquellas con diagnóstico previo de menopausia precoz de causa no quirúrgica. La menopausia natural se definió como el cese espontáneo de la menstruación 12 meses antes de la cirugía.

Mediante una tabla de doble entrada se describieron los datos de las participantes seleccionadas: las características demográficas, el índice de masa corporal, los antecedentes médicos, la fecha de la cirugía, el médico tratante, la indicación para la cirugía, el uso de alcohol y tabaco, las contraindicaciones para la TRH, la utilización previa de este tratamiento y el régimen de TRH prescrito al alta. Las participantes fueron contactadas por teléfono 2 semanas más tarde y se les pidió que respondieran un cuestionario de 20 preguntas acerca de la frecuencia y la intensidad (leve, moderada o grave) de los sofocos, la sudoración nocturna, los problemas para dormir y otras alteraciones relacionadas con los síntomas menopáusicos. Además, se interrogó acerca del uso de TRH, la fecha de inicio, las dosis utilizadas, las modificaciones del tratamiento o si ellas mismas habían rechazado este tipo de fármacos. Para la comparación, la dosis de TRH fue convertida a su equivalente aproximado de estrógenos conjugados.

El objetivo principal del ensayo fue calcular la proporción de pacientes que comenzó a utilizar TRH después de la menopausia quirúrgica. Los objetivos secundarios abarcaron el tipo de terapia iniciada y su dosis, el momento de comienzo, la frecuencia e intensidad de los sofocos, la aparición de otros síntomas menopáusicos, el empleo de otros fármacos para apaciguar los sofocos y las características de las mujeres con mayores probabilidades de recibir TRH.

Resultados

Setenta mujeres, con una edad promedio de 44.3 años, accedieron a participar en la entrevista telefónica. La razón principal que motivó la cirugía fue la presencia de leiomiomas uterinos (34%). El 70% de las participantes eran no fumadoras y el 44% tenía un índice de masa corporal > 30 kg/m². De las 70 mujeres entrevistadas, 28 (44%) habían recibido indicaciones de utilizar TRH después de la menopausia quirúrgica; 23 de ellas (33%) continuaban utilizándola en el momento de la entrevista telefónica. Otras 3 mujeres habían recibido la sugerencia de utilizar TRH, pero habían decidido no hacerlo. De las 28 mujeres que utilizaron TRH, 14 (50%) habían comenzado luego del alta hospitalaria; 9 (32%), dentro de las 6 semanas posquirúrgicas y 5 (18%), después de las 6 semanas de la cirugía. De las 5 mujeres que habían abandonado la TRH, 2 nunca la habían iniciado y 3 habían dejado de utilizarla porque la consideraban innecesaria.

La dosis de terapia estrogénica utilizada con mayor frecuencia fue de 0.625 mg de estrógenos conjugados (el 70% de las mujeres que recibió TRH).

Se constató la presencia de sofocos en el 80% de las mujeres; las que no recibían TRH tuvieron más probabilidades de presentar sofocos respecto de las mujeres no tratadas (87% contra 65% respectivamente; p = 0.031). Además, los sofocos de las mujeres que no recibían TRH fueron, con mayor frecuencia, diarios (74% contra 30%; p = 0.006) y de intensidad moderada o grave (57% contra 47% para las mujeres que recibían TRH; p = 0.033). No se observaron diferencias con respecto a la sudoración nocturna y a las alteraciones del sueño entre las mujeres que recibían TRH y aquellas no tratadas.

Discusión

Los autores de este estudio detectaron que sólo el 40% de las mujeres sometidas a menopausia quirúrgica recibieron TRH después de la cirugía. Estos resultados difieren significativamente de los de otros estudios realizados antes de la publicación de la WHI, que mostraban que el uso de TRH rondaba entre el 87% y el 89% luego de la SOB. Estos datos parecen señalar que, a partir de la publicación de la WHI, el uso de TRH disminuyó considerablemente en todo el mundo, incluso después de la menopausia quirúrgica.

Las mujeres que no utilizaban TRH tuvieron mayores probabilidades de presentar sofocos diarios de intensidad moderada a grave, en comparación con aquellas que la empleaban. Dado que sólo 5 mujeres tenían contraindicaciones formales, la mayoría de las pacientes que no recibía TRH y presentaban síntomas podrían haber obtenido beneficio con su indicación.

De acuerdo con las últimas investigaciones, se considera que la SOB a edades tempranas conlleva mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, la menopausia antes de los 45 años se asocia con menor densidad mineral, es decir, con el incremento del riesgo de fracturas osteoporóticas. Incluso, la menopausia precoz se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa pero, en especial, por enfermedad coronaria y cáncer de pulmón. Estos datos autorizan a considerar que las mujeres menores de 45 años, sometidas a una SOB, se beneficiarían en gran medida con el uso de estrógenos exógenos.

Si bien el 65% de las mujeres que utilizaron TRH continuaron experimentando sofocos, su frecuencia resultó inferior respecto de las pacientes que no emplearon este tratamiento. Es posible que la dosis haya sido inadecuada para el tratamiento de los sofocos en algunas de estas participantes. Tal vez las pacientes sometidas a menopausia quirúrgica requieran mayores dosis de TRH para aliviar los síntomas de manera eficaz, en comparación con aquellas que atraviesan la menopausia natural. El 13% de las participantes empleó hierbas medicinales; esto sugiere que buscaron el alivio de los sofocos con alternativas no farmacológicas. Más del 80% de las mujeres que participó en este trabajo utilizaba las dosis estrogénicas indicadas para el reemplazo hormonal en las mujeres con menopausia natural. Los expertos notaron que aquellas que utilizaban dosis mayores de estrógenos tuvieron menor frecuencia e intensidad en los sofocos. El escaso número de participantes en este ensayo no permitió establecer una correlación específica entre la dosis de TRH y los síntomas de las pacientes.

El estudio tuvo algunas limitaciones: en primer lugar, podría existir un sesgo debido a la naturaleza retrospectiva del ensayo. En segundo lugar, las mujeres que accedieron a participar podrían haber sido más propensas a consumir TRH o a presentar sofocos. En tercer lugar, la muestra de participantes fue relativamente pequeña. Por otra parte, no se utilizaron herramientas válidas para evaluar los síntomas menopáusicos ni se tuvieron en cuenta los factores del estilo de vida que intervienen en la aparición de los síntomas vasomotores. Más allá de estas limitaciones, los autores llegaron a la conclusión de que actualmente la TRH es poco utilizada, incluso en mujeres con menopausia quirúrgica que podrían beneficiarse ampliamente con la disminución de los síntomas vasomotores, y para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y de la osteoporosis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología