Analizan la Relación entre Trastornos Gastrointestinales y Cumplimiento del Tratamiento en Pacientes con Riesgo Cardiovascular que Reciben Ácido Acetilsalicílico en Dosis Bajas

• AUTOR : Moberg C, Naesdal J, Harte N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Gastrointestinal Problems on Adherence to Low-Dose Acetylsalicylic Acid: A Quantitative Study in Patients with Cardiovascular Risk
• CITA : Patient – Centered Outcomes Research 4(2):103-113, 2011
• MICRO : El ácido acetilsalicílico en dosis bajas ha demostrado ser eficaz para evitar eventos cardiovasculares, tanto en la prevención primaria como en la secundaria. Sin embargo, muchos de los pacientes que reciben este tratamiento presentan trastornos gastrointestinales asociados con el fármaco, lo cual repercute negativamente sobre el cumplimiento terapéutico a largo plazo.

 

Introducción

El ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (75 a 325 mg) ha demostrado ser eficaz en la prevención de eventos cadiovasculares graves, como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV), en pacientes de alto riesgo cardiovascular (CV). Asimismo, también ha demostrado ser eficaz en la prevención secundaria de este tipo de eventos.

Aun con las bajas dosis que se utilizan para la protección CV, el AAS puede provocar trastornos gastrointestinales (GI) en aquellos pacientes que presentan un incremento del riesgo GI. En estos enfermos, la administración diaria de AAS en dosis de entre 75 y 100 mg puede causar úlcera péptica que, a su vez, puede derivar en complicaciones graves, como hemorragia GI alta, perforación u obstrucción del tracto de salida gástrico.

Estos trastornos GI en los pacientes que consumen AAS para la prevención del riesgo CV pueden comprometer el cumplimiento del tratamiento e, incluso, pueden llevar a interrumpirlo. El efecto protector de las dosis bajas de AAS en pacientes con riesgo CV desaparece entre los 8 y 10 días de haber interrumpido el tratamiento.

Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un estudio para explorar el grado de cumplimiento del tratamiento con AAS en dosis bajas para la protección CV en pacientes estadounidenses con antecedentes de trastornos del tracto GI superior.

Métodos

Los participantes del estudio debieron completar un cuestionario online de aproximadamente 15 minutos de duración. De un total de 56 325 correos electrónicos enviados a pacientes seleccionados, en los que se los invitaba a participar en el estudio, hubo 1 048 (11%) que respondieron el cuestionario completo y fueron incluidos en el análisis de datos.

Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 20 años, estar en tratamiento con AAS en dosis bajas para la prevención primaria o secundaria de eventos CV y haber experimentado o estar experimentando trastornos del tracto GI superior, tales como síntomas de dispepsia, úlcera gástrica o duodenal actual o previa, o úlcera hemorrágica. Para la prevención primaria del riesgo CV, se consideraron los siguientes factores de riesgo: diabetes tipo 1 o tipo 2, ser mayor de 70 años, índice de masa corporal mayor de 30 kg/m², hipertensión, niveles altos de colesterol, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, tabaquismo y antecedentes familiares de IAM o ACV. Por lo tanto, se consideró paciente de alto riesgo CV a aquel que tenía 3 o más de estos factores (para el caso de los pacientes sin diabetes) o si tenía diabetes +/- otro facto de riesgo. En cuanto a la prevención secundaria, se tomaron en cuenta los antecedentes de enfermedad cardíaca, ACV, ACV trombótico, accidente isquémico transitorio o angina de pecho inestable.

En el cuestionario, los participantes debieron responder preguntas sobre su perfil demográfico, su salud general y sus actitudes en relación con el uso de AAS en dosis bajas. Al respecto, se les preguntó específicamente si tomaban la medicación en forma regular o si la habían interrumpido, si omitieron dosis o si se tomaban «descansos» de la medicación en forma voluntaria. En cada caso, los pacientes debían exponer las razones asociadas con cada actitud. Aquellos que interrumpieron el tratamiento o que tomaban «descansos» deliberadamente fueron calificados como de bajo cumplimiento del tratamiento. A su vez, también se hicieron preguntas acerca de los síntomas GI (acidez, reflujo, ardor epigástrico, dolor abdominal, antecedentes de hemorragia abdominal, úlcera gástrica o duodenal, etcétera). Por último, se interrogó sobre los fármacos utilizados para el tratamiento de estos síntomas y su frecuencia de uso.

El análisis estadístico fue descriptivo.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 52 +/-14 años y el 59% eran mujeres. La mayoría utilizaba una dosis diaria de AAS de 81 mg y había estado en tratamiento por 2 años o más. El 57% de los pacientes tenía indicada la medicación para prevención primaria del riesgo CV, mientras que el 43% restante era para prevención secundaria. El 19% consumía, además, clopidogrel.

El 88% refería acidez y reflujo como síntomas GI. El grupo que tomaba AAS para prevención secundaria informó tasas más altas de trastornos GI, como úlcera y hemorragia abdominal, en comparación con los que lo consumían para prevención primaria de riesgo CV. El 90% del total declaró consumir medicación para los problemas GI, que en el 59% de los casos se trataba de medicación bajo prescripción médica, fundamentalmente inhibidores de la bomba de protones. Alrededor de un tercio de los pacientes utilizaba medicación de venta libre solamente (antiácidos).

El 28% de los participantes fueron calificados como de bajo nivel de cumplimiento (interrupción total o intermitente del tratamiento). Es de destacar que los pacientes que recibían AAS para prevención secundaria obtuvieron un porcentaje mayor de bajo cumplimiento en comparación con los que lo recibían para prevención primaria (32% y 25%, respectivamente).

Del total, el 15% interrumpió el tratamiento (es decir, dejó de tomar la medicación a pesar de tenerla indicada por su médico). De estos, aproximadamente un tercio abandonó la medicación dentro de los 6 meses de haber comenzado a consumirla. Cuando se les preguntó por la razón de la interrupción, la mayoría respondió «por contraindicación de medicación concomitante» o «por trastornos estomacales».

Asimismo, el 66% de los pacientes admitió que, de vez en cuando, olvidan tomar una dosis de la medicación. Al respecto, no se observaron diferencias entre aquellos que la tenían indicada para prevención primaria y los que la consumían para prevención secundaria. El 57% de los pacientes que informaron saltear dosis en forma ocasional no se lo mencionaron a su médico.

Por último, el 19% del total de participantes admitieron que a veces se toman cortos «descansos» de la medicación en forma voluntaria. De estos, el 68% dejó de tomarla por períodos de una semana o más. Los pacientes que recibían AAS para prevención secundaria obtuvieron un porcentaje más alto en relación con esta conducta que el grupo que la utilizaba para prevención primaria (24% y 15%, respectivamente). Las principales razones informadas para la interrupción temporal del tratamiento fueron los trastornos gástricos (26%) y la preparación para una cirugía (10%). El 33% de los pacientes que adoptó esta conducta no se lo comunicó a su médico. En general, estos pacientes informaron una mayor incidencia de trastornos GI que quienes mantenían un tratamiento continuo con AAS.

Discusión

Según los resultados del estudio, más de un cuarto de los pacientes que reciben dosis bajas de AAS para prevención del riesgo CV (y que presentan trastornos GI) tienen un bajo nivel de cumplimiento del tratamiento. Aquellos que reciben la medicación para la prevención secundaria de eventos CV obtuvieron tasas más altas de bajo cumplimiento que los que la utilizan para prevención primaria del riesgo CV. Estos hallazgos coinciden con los de una revisión sistemática llevada a cabo previamente.

El 88% de los participantes informaron que padecen acidez y reflujo. Esta prevalencia es mayor que la encontrada en un estudio reciente, aunque ambas poblaciones no son directamente comparables, ya que el presente ensayo incorporó la presencia de trastornos GI como criterio de inclusión. De todos modos, la mayor frecuencia de los síntomas informados podría indicar que los pacientes perciben los trastornos GI como más graves en comparación con la evaluación del médico.

Además, entre el 10 y el 19% de los pacientes informaron tener o haber tenido una úlcera gástrica o sangrante. Otros estudios, en los que se utilizó la endoscopía como método de evaluación, han informado porcentajes mayores. Por lo tanto, la menor tasa de úlceras obtenida en el presente estudio puede reflejar la naturaleza asintomática de muchas de estas.

Del total de pacientes que informaron haber interrumpido el tratamiento con AAS, aproximadamente un cuarto fue a causa de los trastornos GI. En consecuencia, los síntomas GI repercuten negativamente sobre el cumplimiento terapéutico, lo cual puede derivar en un incremento del riesgo de eventos CV en estos pacientes. Los resultados del presente estudio subrayan la necesidad de que los médicos estén atentos y vigilen de cerca a los pacientes que se encuentran en tratamiento con AAS en bajas dosis, sobre todo los primeros 6 meses, período en el cual suelen aparecer los síntomas GI.

Muchos de los pacientes que saltean dosis en forma ocasional no se lo comunican a su médico, generalmente porque no piensan que sea importante decírselo. Esto se da con frecuencia porque el médico no le transmite al paciente la importancia de mantener un tratamiento continuo. Probablemente sea necesario educar tanto a los médicos como a los pacientes para que comprendan la importancia del uso del AAS en dosis bajas en la prevención de los eventos CV.

La administración concomitante de terapias gastroprotectoras, como los inhibidores de la bomba de protones, ha demostrado prevenir o aliviar los síntomas GI en pacientes que reciben AAS en dosis bajas. Por lo tanto, el uso concomitante de este tipo de fármacos en estos pacientes permitiría asegurar la continuidad del tratamiento a largo plazo. Estudios previos han señalado que la terapia concomitante con esomeprazol es eficaz para reducir la incidencia de úlcera péptica inducida por AAS en pacientes que requieren terapia continua con esta droga.

Por último, los autores reconocen que una importante limitación del estudio es que la información ha sido brindada en forma directa por los pacientes y no ha sido verificada en forma alguna en las historias clínicas. Los pacientes, en general, tienden a sobreestimar su cumplimiento del tratamiento, por lo que el 28% de bajo cumplimiento observado en el presente estudio debe ser interpretado cuidadosamente. Asimismo, podría haber un sesgo de selección, ya que los pacientes con síntomas GI más frecuentes o más graves pudieron haber accedido a participar en el estudio más fácilmente que los que tienen síntomas leves o poco frecuentes. Por último, los investigadores plantean como otra limitación importante que no se puede asegurar que todos los trastornos GI informados por los pacientes hayan sido causados por el uso del AAS, ya que el estudio no se controló por otras enfermedades ni por otro tipo de terapias que pudieron haber contribuido con los síntomas.

Conclusión

El estudio ha demostrado que el bajo nivel de cumplimiento del tratamiento resultó ser un problema frecuente en esta cohorte de pacientes con trastornos GI que recibían AAS en dosis bajas para la prevención de eventos CV. Este hallazgo sugiere que el tratamiento eficaz de los trastornos GI en usuarios de AAS en dosis bajas ayudaría a mejorar el cumplimiento de la terapia con este fármaco y reduciría el riesgo de eventos CV que acompaña al bajo cumplimiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología