Analizan el Costo y los Beneficios del Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• AUTOR : Bodger K
• TITULO ORIGINAL : Cost Effectiveness of Treatments for Inflammatory Bowel Disease
• CITA : Pharmacoeconomics 29(5):387-401, 2011
• MICRO : Hasta hoy, existe una gran incertidumbre acerca de la rentabilidad de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el abordaje de la EII. Las futuras investigaciones acerca del tema deberán generar conocimientos sobre de las características económicas de cada tipo de intervención.

 

Introducción:

Las dos entidades más comunes incluidas dentro de la clasificación de la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) son la Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La primera se caracteriza por localizarse en cualquier parte del tracto digestivo, causando inflamación en todo el grosor de la pared del intestino y formación de fístulas. Mientras que la colitis ulcerosa se localiza en el colon, generando zonas de inflamación superficial extendidas unos pocos centímetros desde el recto hacia el colon proximal, o comprometiendo la totalidad del colon. Ambas afecciones se manifiestan durante el inicio de la edad adulta, evolucionando con brotes y remisiones durante varias décadas. Entre los síntomas más comunes se observan la diarrea y el dolor abdominal, acompañados por otros signos típicos de cada una de las variables. El estado del cuadro es cambiante, pudiendo encontrarse etapas de remisión, así como etapas de actividad leve, moderada, y grave, incluso llegando a comprometer la supervivencia del paciente. Durante los períodos de actividad de la enfermedad, se observan algunas manifestaciones sistémicas, como la pérdida de peso, la fatiga y la anemia. En la actualidad, se cuenta con una serie de intervenciones, tanto clínicas como quirúrgicas, para el tratamiento de la EII. Si bien la colectomía total permite una solución definitiva a la colitis ulcerosa, no existen tratamientos definitivos para la Enfermedad de Crohn, como tampoco se consigue una resolución total de ambas afecciones mediante tratamiento farmacológico. En realidad, este tipo de intervención tiene el propósito de inducir un estado de remisión ante el desencadenamiento de un brote de reagudización, así como de mantener al mínimo la actividad de la enfermedad. Entre los agentes farmacológicos empleados se encuentran: ácido 5 aminosalicílico (de aplicación tópica o vía oral), corticosteroides (de aplicación tópica o vía oral), inmunosupresores tradicionales y agentes biológicos. Estos últimos, de reciente aplicación, se caracterizan por actuar sobre ciertas moléculas específicas en la cascada inflamatoria que se produce en el intestino. Entre ellos se encuentran los fármacos anti-factor de necrosis tumoral alfa.

En este trabajo se realiza una revisión de la bibliografía médica vigente en relación con la rentabilidad de las distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de la EII.

Impacto clínico y económico de la EII

Tanto en los EE.UU. como en Europa, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiológicos en relación con las variables macroeconómicas que caracterizan estas afecciones. Se estima que la prevalencia de la Enfermedad de Crohn es de 150 por 100 000 habitantes, mientras que la de la colitis ulcerosa es de 250 por 100 000 habitantes. Se calcula que el gasto financiero anual provocado por la Enfermedad de Crohn es de 15,5 billones de dólares, algo similar a lo observado con la colitis ulcerosa. Si bien el gasto ocasionado a los sistemas de salud es bajo en comparación con otras enfermedades, el impacto producido en los pacientes es considerable, ya que se trata de enfermedades de por vida, como la diabetes.

Los estudios publicados antes del comienzo de la utilización de agentes biológicos han demostrado algunos datos consistentes en relación con los costos económicos ocasionados por la EII. Se observó que cerca de la mitad del gasto anual por prestaciones médicas se producía por atención de internación (incluyendo prácticas médicas y quirúrgicas), incluso teniendo en cuenta que la proporción de pacientes en estado grave es baja. También, se demostró que el 49% del gasto secundario en salud se produjo entre los casos de mayor gravedad, los cuales representan el 14% del total de pacientes. Estos últimos son los que habitualmente requieren internación.

El impacto económico es aun mayor al considerar los costos generados a partir de la aplicación rutinaria de los fármacos biológicos.

Tratamiento de la colitis ulcerosa

Se considera que el ácido 5 aminosalicílico es un agente de primera línea para el abordaje de la colitis ulcerosa de actividad mínima a moderada. Su eficacia para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad ha sido probada por varios estudios. Esta medicación se encuentra disponible en varias modalidades de administración oral con costos variables; las más económicas son las de origen genérico. No se han desarrollado estudios comparativos entre los distintos productos, por lo cual tampoco existen parámetros de rentabilidad que orienten la elección del fármaco. Se ha observado que su aplicación en altas dosis (4,8 g/día) resulta más eficaz que en bajas dosis (2,4 g/día) para el tratamiento de casos leves a moderados. En un estudio de cohorte de 5 años de seguimiento, se observó que el nivel de adhesión al tratamiento por parte de los pacientes era mayor cuando se aplicaba una ingesta diaria de la medicación en comparación con dos ingestas diarias. La utilización de este fármaco a largo plazo está justificada desde el punto de vista clínico, ya que reduce el riesgo de recidivas. Sin embargo, no hay información acerca de la rentabilidad de esta intervención. En este sentido es interesante el análisis sobre el desempeño de los fármacos genéricos, los cuales disminuirían el impacto económico.

Los corticosteroides de uso tradicional son muy eficaces para el tratamiento de la colitis ulcerosa en actividad. No obstante, su uso se ve limitado por los efectos adversos concomitantes. Esta intervención es recomendada ante el fracaso de los agentes de primera línea, ya que, por lo general, consiguen la resolución del brote de actividad. Se ha observado que la recuperación general de la salud, luego de un período de actividad, es mayor si se utilizan otros fármacos de menor toxicidad. Entre los corticosteroides disponibles, algunos presentan menor impacto a nivel sistémico, entre ellos la beclometasona y la budesonida. En este caso también se observan marcadas diferencias de costo al considerar a los medicamentos genéricos. La administración prolongada de corticosteroides incrementa el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas secundarias. En tal caso es conveniente acompañar el tratamiento con la aplicación de bifosfonatos.

La utilización de fármacos biológicos, como el infliximab, ha resultado beneficiosa, sobre todo en casos refractarios a los tratamientos convencionales.

Tratamiento de la Enfermedad de Crohn

En esta afección también es común la utilización de ácido 5 aminosalicílico. No obstante, su eficacia, tanto para la resolución de un brote de actividad como para el mantenimiento de la remisión, es modesta. Según el análisis del impacto económico de esta intervención mediante modelos de simulación, se estima que el gasto producido por la medicación abarca el 29% del total, mientras que la intervención quirúrgica genera el 44%. Actualmente, no existe evidencia acerca de la rentabilidad de la implementación del ácido 5 aminosalicílico. Sin embargo, su uso se encuentra bastante difundido.

Recientemente, se comenzó a implementar la aplicación de corticosteroides por vía oral para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad. Esta modalidad se instauró a partir de la aparición de nuevas variantes farmacológicas, con menor riesgo de producir efectos adversos. Aún no se han realizado estudios de rentabilidad acerca de esta intervención, pero se han llevado a cabo modelos económicos con resultados alentadores. En uno de ellos, se observó que la aplicación de budesonida consiguió una reducción del 26% en la incidencia de días de actividad de la enfermedad en un plazo de 1 año, en relación con un grupo control.

La utilización de fórmulas poliméricas o básicas como única fuente de alimentación se da ante casos de gravedad con imposibilidad de implementar corticoterapia. Esta práctica es común en pediatría, pero es mucho más costosa que el resto de las intervenciones. El tratamiento debe realizarse durante varias semanas, luego de las cuales se retorna progresivamente a una dieta normal.

Al igual que en la colitis ulcerosa, la utilización de fármacos biológicos para el abordaje de la Enfermedad de Crohn permite la obtención de beneficios incuestionables. El infliximab fue el primer agente utilizado con éxito, seguido por el adalimumab. Ambos se encuentran disponibles en el Reino Unido para su administración en pacientes con cuadros moderados a graves. Los estudios realizados hasta el momento han incluido a adultos con enfermedad no fistulizada, adultos con presencia de fístulas y niños; en todos los casos con buenos resultados.

Conclusión

Hasta hoy, existe una gran incertidumbre acerca de la rentabilidad de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el abordaje de la EII. Las futuras investigaciones acerca del tema deberán generar conocimientos sobre las características económicas de cada tipo de intervención. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad que se prolonga durante toda la vida, es difícil realizar estimaciones acerca de los resultados. Mientras que no se cuente con información de resultados a largo plazo, una opción posible es la implementación de modelos económicos. Por lo observado en las publicaciones recientes, la administración de agentes biológicos puede resultar una alternativa viable, considerando la rentabilidad en el largo plazo. No obstante, resta determinar el tiempo óptimo de duración de la administración de los fármacos. Se deberá prestar especial atención a la posibilidad de comenzar este tipo de tratamiento durante estadios más tempranos de la enfermedad. También, deberán analizarse los distintos niveles de actividad de la enfermedad por separado y el tipo de tratamiento más conveniente en cada caso. Otro punto para considerar son los efectos adversos causados por los distintos fármacos, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología