Impacto de los Tiempos de Traslado en la Reperfusión de Pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Wang TY, Nallamothu BK, Ting HH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Door-In to Door-Out Time with Reperfusion Delays and Outcomes among Patients Transferred for Primary Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : JAMA 305(24):2540-2547, Jun 2011
• MICRO :  El tiempo desde el ingreso hasta el egreso en el hospital de referencia es una nueva medida de reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que requieren ser trasladados. Los pacientes con un tiempo de 30 minutos o menos son más propensos a alcanzar un tiempo hasta la reperfusión de 90 minutos o menos.

Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) es el método de reperfusión preferido para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST); no obstante, aproximadamente un 75% de los hospitales en los EE.UU. aún no tiene capacidad para realizar ICP en fase aguda. Los pacientes con IAMST que ingresan en primer lugar a estos hospitales de referencia frecuentemente son transferidos a otro hospital preparado para realizar una ICP. Sin embargo, algunos estudios previos han demostrado que el retraso en el traslado de un hospital a otro se traduce en una demora en la reperfusión y puede asociarse con peores resultados en los pacientes. La demora en la transferencia entre hospitales comienza en el hospital de referencia de IAMST (primer hospital). La duración del tiempo desde el ingreso hasta el egreso en el hospital de referencia (DIDO [door-in to door-out]) es desconocida. Las características de los pacientes con retrasos en el tiempo DIDO, así como el efecto de este retraso inicial en el tratamiento, también son inciertos. El tiempo DIDO se está transformando en una medida importante como variable de impacto en la reperfusión, y la referencia nacional de menos de 30 minutos ha sido recomendada por el American College of Cardiology/American HeartAssociation (ACC/AHA) y otras entidades científicas relevantes. El National Cardiovascular Data Registry (NCDR) Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry (registro ACTION GWTG) ofrece una oportunidad única para evaluar los tiempos DIDO en una cohorte amplia de hospitales y pacientes.

Los objetivos específicos del presente análisis fueron evaluar la proporción de pacientes con IAMST transferida con un tiempo DIDO de 30 minutos o menos, analizar los factores vinculados con el retraso del tiempo DIDO y estudiar la asociación entre un tiempo DIDO mayor de 30 minutos, el tiempo total de reperfusión y el riesgo de mortalidad hospitalaria.

Métodos

El ACTION-GWTG es un registro voluntario para mejorar la calidad de atención y el tratamiento, basado en la evidencia, de los pacientes internados con IAM. La participación fue voluntaria y abierta a todos los hospitales de los EE.UU. Entre el 1 de enero de 2007 y el 30 de marzo de 2010, 65 518 pacientes consecutivos con IAMST ingresaron en hospitales con capacidad para realizar una ICP y fueron incluidos en el registro ACTION-GWTG. Los autores se enfocaron en 24 155 (36%) de ellos que inicialmente se habían presentado en otro hospital de referencia de IAMST y fueron transferidos luego. Dado que se evalúo una medida de rendimiento relacionada con una oportunidad de ICP primaria, se excluyeron pacientes que habían recibido fibrinolíticos en el hospital de referencia (7 089). No se incluyeron en el presente análisis 2 245 pacientes con tiempos DIDO perdidos o imprecisos, así como aquellos con múltiples admisiones. En consecuencia, el análisis final se realizó en 14 821 pacientes que fueron transferidos a 298 hospitales. Los datos de estos enfermos fueron recolectados en forma retrospectiva por medio de un esquema de entrevistas y luego volcados en un formulario basado en la web. Los datos del hospital de referencia (formara parte o no del registro ACTION-GWTG), así como el horario de ingreso y de alta, el medio de trasporte para llegar al hospital y el estado clínico inicial (estabilidad hemodinámica, signos de insuficiencia cardíaca), también fueron recuperados en forma retrospectiva en un formulario y enviados con los pacientes al hospital con capacidad para realizar una ICP.

Se compararon las características basales, los tratamientos recibidos y los eventos clínicos de los pacientes con tiempos DIDO de 30 minutos o menos con los que tenían tiempos DIDO mayores de 30 minutos. Las variables continuas se presentaron como la mediana de los intervalos entre cuartiles (IQR [interquartile range]), mientras que las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias y porcentajes. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo en todas las pruebas utilizadas.

Resultados

Entre los 14 821pacientes con IAMST transferidos a un hospital para realizarse una ICP, el tiempo DIDO promedio fue de 68 minutos (IQR: 43-120 minutos). Solamente 1 627 pacientes (11%) tuvieron un tiempo DIDO de 30 minutos o menos, mientras que en el 56% de los casos fue mayor de 60 minutos y en el 35%, mayor de 90 minutos. La cantidad de pacientes con un tiempo DIDO de 30 minutos o menos fue aumentando a lo largo del tiempo (p < 0.01); la mediana del tiempo DIDO fue de 90 minutos en enero de 2007 y de 58 minutos en marzo de 2010. La mayoría de los pacientes con un tiempo DIDO mayor de 30 minutos eran ancianos (mediana de edad: 61, en comparación con 58 años, p < 0.01), mujeres (30.6% frente a 22%, p < 0.01) y tenían más comorbilidades (hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca previa, etc.), en comparación con los pacientes con un tiempo DIDO de 30 minutos o menos. Del grupo de pacientes con un tiempo DIDO mayor de 30 minutos y de 60 minutos, 0.6% y 0.9%, en orden respectivo, tenían contraindicación absoluta de recibir tratamiento con fibrinolíticos. Luego del análisis multivariado, las características que definitivamente se asociaron con un tiempo DIDO mayor de 30 minutos fueron la edad, el sexo femenino, el ingreso al hospital fuera de horario (sábados, domingos y días de semana antes de las 8 y luego de las 17) y falta del servicio de emergencia médica al hospital de referencia. En la población transferida, la mediana del tiempo desde el hospital de referencia hasta el hospital receptor (TRR) fue de 120 minutos; sólo un 19% de los pacientes transferidos tuvieron un TRR de 90 minutos o menos. El TRR fue significativamente más corto para los pacientes con tiempos DIDO de 30 minutos o menos (mediana: 85, en comparación con 127 minutos). El tiempo transcurrido entre el ingreso de los pacientes al segundo hospital y la realización de la ICP fue más prolongado para los individuos con tiempos DIDO mayores de 30 minutos en comparación con los que tuvieron tiempos DIDO de 30 minutos o menos (mediana: 31, frente a 26 minutos, p < 0.01). La mortalidad intrahospitalaria también fue mayor para los pacientes con tiempos DIDO mayores de 30 minutos (5.9% frente a 2.7%, p < 0.01).

Comentario

El tiempo de reperfusión para pacientes con IAMST transferidos a otro centro para realizarse una ICP generalmente se prolonga; sólo una baja cantidad de pacientes alcanza el TRR de 90 minutos o menos recomendado por las normativas. El tiempo DIDO es una nueva medida que evalúa el tiempo y la calidad de reperfusión inicial en el hospital de referencia. En este estudio, se comprobó que sólo un 11% de los pacientes transferidos tuvieron un tiempo DIDO de 30 minutos o menos. Aquellos con tiempos DIDO mayores tuvieron un TRR total más prolongado y la mayoría no presentaba contraindicación absoluta alguna para el tratamiento con fibrinolíticos. La relación directa entre el tiempo total de isquemia y la gravedad de la lesión miocárdica y la mortalidad ha sido bien establecida para pacientes con IAMST. En los enfermos con IAMST que ingresaron a un hospital con capacidad para realizarse una ICP, los tiempos TRR totales disminuyeron notablemente. Sin embargo, dado que hay pocos hospitales preparados para realizar una ICP, existe gran necesidad de transferir pacientes de un hospital a otro y de medir los tiempos y la calidad de la reperfusión en los sujetos transferidos. La medida tradicionalmente utilizada, conocida como TRR, evalúa principalmente la coordinación y la calidad de los servicios de emergencia que existen entre los dos centros.

Un análisis del registro NCDR CathICP demostró que menos del 10% de los pacientes que fue transferido entre 2005 y 2007 tuvo un TRR menor de 90 minutos. En el presente análisis, el TRR mejoró, ya que 1 de cada 5 pacientes tuvo un TRR menor de 90 minutos. Para poder identificar los aspectos que influyen en los pacientes con IAMST transferidos, las 2008 ACC/AHA Performance Measures incorporaron una nueva medida de desempeño, denominada tiempo DIDO, que evalúa el tiempo de permanencia del paciente en el hospital de referencia y, además, refleja el proceso de transferencia entre el hospital de referencia y la institución receptora. Si bien se observó una tendencia a la disminución de los tiempos DIDO, sólo 1 de cada 10 pacientes tuvo un tiempo DIDO de 30 minutos o menos. Más aún, más de un tercio de los enfermos presentó un tiempo DIDO mayor de 90 minutos y más del 58%, uno mayor de 60 minutos. Teniendo en cuenta estas cifras, lograr un TRR de 90 minutos o menor parece inalcanzable. Es de destacar que la mayoría de los pacientes con tiempos DIDO prolongados no tenía contraindicación para recibir tratamiento con fibrinolíticos, que es la estrategia de elección en individuos que no puede realizarse una ICP. En este contexto, el tiempo DIDO podría ser una variable más a tener en cuenta al momento de elegir la mejor opción de reperfusión. La influencia de la edad y el sexo, así como la presencia de diabetes o de insuficiencia cardíaca, se asociaron con una prolongación del tiempo DIDO mayor de 30 minutos.

Los autores consideran que este estudio fue el primero en demostrar que los pacientes con un tiempo DIDO mayor de 30 minutos presentan aumento del riesgo de mortalidad, aun luego de ajustarlo por todas las variables clínicas que contribuyen con el incremento de la mortalidad en sujetos con IAM.

A pesar de no poder excluirse la contribución que pudieron haber tenido algunas variables no medidas, la amplia diferencia en los tiempos de reperfusión (la mediana de la diferencia del TRR fue de 42 minutos) en una población tan heterogénea (el 28% fueron sujetos mayores de 75 años; el 30% eran mujeres; el 24% eran pacientes diabéticos) es realmente llamativa.

Sobre la base de lo expresado, los autores concluyen que la asociación entre un tiempo DIDO menor de 30 minutos y una menor mortalidad podría estar relacionada con una reducción en los tiempos de reperfusión. Los pacientes que tuvieron un tiempo DIDO mayor de 90 minutos presentaron aumento del riesgo de mortalidad. Optimizar el sistema de salud con el fin de lograr un tiempo DIDO menor de 30 minutos en la mayoría de los pacientes transferidos para realizarse una ICP es un objetivo razonable, más aún cuando esta meta la alcanza solamente el 11% de los pacientes.

Los autores describen algunas limitaciones que presenta el análisis. El estudio se centró en los 298 hospitales que recibieron a los pacientes y no se analizaron las características de los hospitales de referencia, las cuales probablemente influyan en el tiempo DIDO. Por otro lado, se incluyeron sólo pacientes transferidos para realizar una ICP y fueron excluidos aquellos con IAMST elegibles para una ICP primaria, pero que no fueron transferidos (porque no recibieron tratamiento de reperfusión o bien porque fallecieron fuera del hospital). Por último, si bien la naturaleza de observación del presente estudio permite una evaluación real del cuidado de los pacientes, la asociación entre el tiempo DIDO y la mortalidad no necesariamente implica una relación de causalidad.

La mayoría de los pacientes con IAMST transferidos no alcanza un tiempo DIDO menor de 30 minutos. Es necesaria una mayor atención y una mejora de esta medida de desempeño para comprobar su impacto clínico.v

Especialidad: Bibliografía - Cardiología