Seguimiento Estructurado y Tratamiento Inhibitorio Eficaz de la Secreción Acida en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

• AUTOR : Ekesbo R, Sjöstedt S, Sörngård H
• TITULO ORIGINAL : Effects of Structured Follow-Up and of More Effective Acid Inhibitory Treatment in the Management of GORD Patients in a Swedish Primary-Care Setting: A Randomized, Open-Label Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(3):181-189, 2011
• MICRO : El seguimiento estructurado mejora la calidad de vida de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

 

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es común en el mundo occidental. Aproximadamente el 3% a 4% de los pacientes que concurren a los centros de atención primaria de Suecia presentan síntomas de esta enfermedad; además, el 14% de la población tiene síntomas de ERGE al menos una vez por semana y el 6%, síntomas diarios, con un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Diversos estudios han demostrado que el aumento de la gravedad de los síntomas tiene un impacto cada vez más negativo sobre la CVRS.

La exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico, especialmente durante períodos prolongados, es la causa principal de la aparición de los síntomas y las lesiones de la mucosa asociados con la ERGE.

En este sentido, el esomeprazol en dosis de 40 mg una vez al día ha demostrado tener un mayor efecto antisecretor que cualquier otro inhibidor de la bomba de protones (IBP) y una eficacia similar o mejor que la de otros IBP.

En una revisión sistemática publicada en 2006, los autores concluyeron afirmando que la pérdida de productividad asociada con la ERGE no se debe tanto a las ausencias al trabajo, sino más bien a la disminución de la capacidad para trabajar en forma eficiente. Además, aseguraron que las pérdidas de productividad se correlacionan con la gravedad de los síntomas de la ERGE y que el tratamiento con los IBP tiene un impacto positivo en la pérdida de la productividad relacionada con la enfermedad.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar los efectos de un régimen estructurado de seguimiento y tratamiento de los pacientes con ERGE sintomática, a pesar del tratamiento estándar con IBP -que es el tratamiento de elección en la actualidad-, en el ámbito de la atención primaria. Los objetivos secundarios del proyecto consistieron en estimar el número de fracasos del tratamiento, observar el impacto de los síntomas de la ERGE sobre la productividad y la CVRS, identificar qué pacientes obtendrían beneficios con un tratamiento más eficaz de la supresión ácida, calcular la disposición a pagar por un tratamiento antiácido más eficaz y evaluar la seguridad del tratamiento administrado.

Materiales y métodos

Los investigadores revisaron los registros médicos de los centros de atención primaria de Suecia a fin de identificar los pacientes que recibían dosis estándares de un IBP para el tratamiento de la ERGE. Se incluyeron los individuos de entre 18 y 65 años, con antecedentes de síntomas de ERGE (en quienes la acidez había sido el síntoma principal durante al menos los 6 últimos meses) y habían realizado un tratamiento de mantenimiento con IBP por un mínimo de 30 días antes del reclutamiento.

El control de los síntomas se clasificó como insuficiente si el paciente había pasado al menos 4 días con síntomas leves de pirosis o 2 días con síntomas de moderados a graves o si había presentado episodios de regurgitación durante los 7 días previos. Los criterios de exclusión fueron haber recibido tratamiento con esomeprazol durante los últimos 30 días, estar en tratamiento continuo con la dosis más alta aprobada de su IBP al momento del estudio, antecedentes de cirugía gastrointestinal mayor o de enfermedades que interfieran con la realización del estudio, síntomas probablemente debidos al síndrome de colon irritable, cualquier tipo de contraindicación para las drogas empeladas en este ensayo, embarazo y lactancia, sospecha de falta de adhesión a los procedimientos del estudio y la participación en un ensayo clínico en los últimos 30 días.

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a recibir un tratamiento abierto con 40 mg de esomeprazol una vez al día, durante 4 semanas, o una dosis fija superior del mismo IBP que el paciente ya estaba recibiendo. Por ejemplo, si un paciente se encontraba en tratamiento con un régimen a demanda, la dosis se ajustó a un régimen diario fijo, o si el paciente recibía 20 mg de omeprazol/15 mg de lansoprazol al día, la dosis se aumentó a 40 mg/30 mg diarios, respectivamente.

Antes de comenzar el tratamiento y después de 4 semanas, los pacientes respondieron cuestionarios acerca de la gravedad, la frecuencia y el impacto en su vida diaria de los síntomas de ERGE, su estado general de salud y su productividad en el trabajo. Al concluir el tratamiento se les pidió a los participantes que volvieran a contestar esas preguntas y que, además, indicaran el valor, en términos monetarios, del tratamiento que habían recibido durante el estudio en comparación con el tratamiento que empleaban antes del ensayo.

La variable principal evaluada fue la ausencia de pirosis, definida como no más de un día con acidez leve durante la semana previa a la última visita. La intensidad de la pirosis se clasificó como leve -conciencia de los signos o síntomas-, pero fácilmente tolerable; moderada -malestar suficiente para interferir con las actividades diarias- o grave/incapacitante -incapacidad para realizar las actividades habituales-.

Los pacientes fueron instruidos para ponerse en contacto con los investigadores si experimentaban pirosis moderada o grave por más de 4 días consecutivos, que se definió como fracaso del tratamiento, y se tuvo en cuenta dentro de las variables secundarias. Además, en la consulta de las 4 semanas (visita 2) se interrogó acerca de los eventos adversos que se habían producido desde la visita 1.

Para obtener una medida integrada y simple de la frecuencia y gravedad de los síntomas de la ERGE se utilizó el Reflux Symptom Score. Además, se evaluó la calidad de vida por medio del EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire (EQ-5D), que va de 0 (muerte) a 1 (salud plena). También se validó la capacidad para realizar actividades cotidianas y se empleó el Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for Patients with Symptoms of Gastro-Esophageal Reflux Disease (WPAI-GERD) para analizar los síntomas de la ERGE sobre la productividad durante la semana previa. Por último, se les preguntó a los participantes si volverían a elegir el tratamiento utilizado en el estudio, incluso si tuvieran que pagar una cantidad mensual extra de dinero de su propio bolsillo, en comparación con lo que pagaban por el tratamiento anterior al estudio.

Resultados

Luego de la selección de participantes, el análisis por intención de tratar incluyó 427 pacientes y el análisis por protocolo, 369 pacientes. Al finalizar el ensayo, el 66.3% de la población total del estudio alcanzó el objetivo principal, es decir, la ausencia de pirosis. Con respecto a este parámetro, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. En total se registraron 32 (7.0%) fracasos del tratamiento, sin detectarse diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

El cambio promedio en la puntuación de síntomas de reflujo durante el período de estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor del esomeprazol, con el cual se observó una mejoría promedio de 8.6 puntos (en una escala de 21), en comparación con un cambio promedio de 7.6 puntos en el grupo tratado con una dosis ajustada de IBP (p = 0.0015).

Durante el período de estudio, todos los participantes mejoraron significativamente su CVRS. Los puntajes del EQ-5D aumentaron de 0.704 a 0.794 (p = 0.0001). Las ausencias laborales relacionadas con la ERGE se redujeron de 1.3 hora a 0.4 hora/paciente/semana en todos los individuos (p = 0.046). Además, los pacientes refirieron una mejoría en su capacidad para trabajar de manera eficiente. Al inicio del estudio, los síntomas de la ERGE reducían la capacidad para trabajar de manera eficiente en un 20.9% y, al ​​final del estudio, esta alteración fue de tan sólo el 8.5% (p = 0.0001). Esto equivale a una reducción media de la pérdida de tiempo laboral relacionada con la ERGE de 4.3 horas/paciente/semana. Por otra parte, el grado de deterioro de la capacidad de realizar otras actividades diarias se redujo del 28.7% al 11.5% en todos los participantes.

El costo indirecto promedio de la ERGE en la población total del estudio se redujo en 232.48 dólares/paciente/semana. La valoración monetaria de los pacientes acerca del tratamiento que recibieron durante el estudio, en comparación con la terapia previa, expresada como disposición a pagar, correspondió a 103 dólares/paciente/mes en la población total del ensayo. Los pacientes que alcanzaron el objetivo principal, la ausencia de pirosis, refirieron una mayor disposición a pagar (143.43 dólares al mes) en comparación con aquellos que no lograron esta meta (28.66 dólares por mes).

Discusión

El objetivo principal de este estudio fue evaluar el posible beneficio de un cambio en el tratamiento de los pacientes con ERGE en el ámbito de la atención primaria. Los resultados mostraron que es posible lograr un beneficio clínicamente relevante. Una entrevista estructurada seguida por tratamiento antiácido más eficaz para los pacientes con síntomas persistentes y molestos produjo un alivio sintomático completo en las dos terceras partes del grupo evaluado.

En este trabajo, los autores afirman haber demostrado que en los pacientes con síntomas persistentes de ERGE, a pesar del tratamiento con IBP, la CVRS se reduce a un valor promedio de 0.704. Asimismo, el valor promedio obtenido en esta población fue inferior al de las personas con diagnósticos como asma (0.79), hipertensión (0.78) y diabetes mellitus (0.74), y similar al de los pacientes con angina de pecho (0.70), alteraciones mentales (0.72) y dolor crónico de cuello/hombro (0.70). Esto significa que la carga sintomática de los pacientes con ERGE es superior o similar a la de otras enfermedades crónicas comunes. El tratamiento con una inhibición más eficaz de la secreción de ácido y el consiguiente control adecuado de los síntomas logró recuperar la CVRS en la población de estudio y llevarla a un nivel similar al de la población sana.

En la mayoría de los estudios, el esomeprazol ha demostrado tener un efecto antiácido más eficaz que otros IBP; sin embargo, en este ensayo no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento para la variable principal. Es posible que la definición de la variable principal -ausencia de pirosis- no cubriera todos los matices y el impacto de la ERGE en los pacientes que reciben atención en la práctica clínica de rutina. Esto debe tenerse en cuenta en el diseño de los próximos estudios sobre esta enfermedad.

La ausencia laboral promedio relacionada con la ERGE se redujo en casi una hora/paciente/semana. A lo largo de un año, este beneficio equivaldría a una semana extra de tiempo de trabajo para cada paciente con ERGE tratado. Por otra parte, los investigadores calcularon que los mayores costos indirectos de la ERGE no se deben a la ausencia laboral, sino más bien a la disminución de la capacidad para trabajar en forma eficiente.

La extrapolación de los datos de este estudio mostró que el valor económico de las pérdidas totales de productividad debidas a la falta de seguimiento y al tratamiento de la ERGE conlleva un costo anual promedio de aproximadamente 19 104 dólares por paciente. Un tratamiento estructurado de la ERGE, que incluya un seguimiento correcto y la inhibición más eficaz de la secreción de ácido, puede reducir estos costos indirectos en aproximadamente 11 756 dólares/paciente/año.

En conclusión, una proporción sustancial de la población con ERGE, atendida en el ámbito de la atención primaria, presenta síntomas persistentes y molestos a pesar del tratamiento estándar con IBP. Con un mejor control de los síntomas en los pacientes mal controlados, la disminución de la carga de la ERGE podría llevar a una mayor productividad laboral y una mejor calidad de vida. De esta forma, este tratamiento sería muy valorado por los pacientes. Con la implementación de un régimen estructurado de seguimiento y tratamiento se podría alcanzar el alivio completo de los síntomas en hasta dos tercios de estos pacientes. Los puntos clave serían la iniciación de una terapia antiácida más eficaz cuando los síntomas son persistentes y el seguimiento adecuado del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología