Destacan la Selectividad del Efecto Bloqueante de la Ropivacaína sobre las Fibras Sensoriales

• AUTOR : Kuthiala G, Chaudhary G
• TITULO ORIGINAL : Ropivacaine: A Review of Its Pharmacology and Clinical Use
• CITA : Indian Journal of Anaesthesia 55(2):104-110, Mar 2011
• MICRO : La ropivacaína es un anestésico local de menor liposolubilidad, cuyo empleo se asocia con menor incidencia de efectos adversos cardíacos y nerviosos. En esta revisión se destacan las principales ventajas de su empleo con fines anestésicos y analgésicos frente a otros agentes del mismo grupo.

Introducción

Los anestésicos locales (AL) de acción prolongada son fármacos capaces de provocar un bloqueo reversible de los impulsos nerviosos sensoriales, aunque también de los motores, lo que durante el trabajo de parto es un efecto indeseable. La bupivacaína es un ejemplo de estos agentes y, al igual que las otras amidas, su administración intravascular accidental se ha asociado con cardiotoxicidad.

El objetivo de este trabajo consistió en revisar las características farmacológicas de la ropivacaína, un AL estructuralmente relacionado con la bupivacaína, desarrollado con la finalidad de alcanzar mayor selectividad y menor toxicidad.

Generalidades

Los enantiómeros son moléculas que existen en dos configuraciones que se presentan en idénticas proporciones en las mezclas racémicas. Se diferencian en levógiros (S-) y dextrógiros (R+) de acuerdo con el efecto de rotación de la luz polarizada. Si bien ambos comparten propiedades fisicoquímicas idénticas, pueden tener diferente afinidad por el sitio de acción o los efectos adversos. Los enantiómeros (R+) y (S-) de los AL presentan diferente afinidad por los canales de sodio, potasio y calcio, como sucede con los enantiómeros (S-) que poseen menor neurotoxicidad y cardiotoxicidad que los (R+). La ropivacaína es un (S-) enantiómero puro, desarrollado a partir de la propivacaína; es, además, una pipecoloxidida y tiene un grupo propilo en el átomo de nitrógeno de la piperidina, a diferencia de la bupivacaína que tiene un grupo butilo.

La ropivacaína inhibe en forma reversible el ingreso de sodio, lo que bloquea la conducción del impulso nervioso, que se potencia con un bloqueo de los canales de potasio en forma dependiente de la dosis. Se trata de una molécula menos lipofílica, lo que dificulta su acción sobre las fibras motoras mielínicas Abeta y resulta más selectivo para las fibras sensoriales A delta y C.

Farmacodinamia

Con respecto a la bupivacaína, la ropivacaína presenta menor liposolubilidad, lo que sumado a sus propiedades estereoselectivas, incrementa el umbral para la toxicidad cardíaca y nerviosa en los animales y los seres humanos. Tras la infusión intravenosa de un AL, aparecen primero los efectos adversos en el sistema nervioso: la cardiotoxicidad se manifiesta con cambios en la contractilidad, en la conducción y en la duración del QRS; estos últimos son menores con la ropivacaína. Este agente inhibe la agregación plaquetaria a una concentración similar a la que se obtiene en el espacio epidural. En su forma in vitro, inhibe el crecimiento de Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.

Farmacocinética

La concentración plasmática de la ropivacaína depende de la dosis, la vía, el sitio de inyección y el estado hemodinámico del sujeto. La administración por vía intravenosa tiene una cinética lineal hasta los 80 mg. La absorción de una dosis de 150 mg desde el espacio epidural es bifásica; la primera etapa tiene una vida media de 14 minutos y la siguiente, de 4.2 horas. Se une en forma casi total con las proteínas plasmáticas, en especial a la alfa1-glucoproteína ácida. Atraviesa la placenta; sin embargo, su concentración plasmática es menor en la sangre fetal debido a la presencia de una mayor cantidad de alfa1-glucoproteína ácida. La ropivacaína se metaboliza en el hígado por hidroxilación en el sistema enzimático citocromo P450 1A2 y por desalquilación en el sistema enzimático citocromo 3A4. La principal vía de excreción de una dosis administrada por vía intravenosa es a través del riñón. La administración por vía epidural resulta en una vida media más prolongada.

Existe una correlación entre la liposolubilidad del AL, su potencia y su toxicidad. La potencia de la ropivacaína es similar a la de la bupivacaína en dosis elevadas, apropiadas para el bloqueo de los nervios periféricos, pero resulta inferior cuando se la administra en el espacio epidural o intratecal. No obstante, estas diferencias carecen de importancia clínica.

Toxicidad

La ropivacaína tiene los efectos adversos propios de los AL derivados de las amidas. En un análisis realizado sobre datos provenientes de 1 661 pacientes adultos en distintos ensayos clínicos controlados, se comunicó una incidencia de efectos adversos < 5%. Los efectos más frecuentes fueron similares a los de los pacientes que recibieron bupivacaína para las mismas indicaciones: hipotensión (32%), náuseas (17%), vómitos (7%), bradicardia (6%) y cefalea (5%). La incidencia de efectos adversos cardiovasculares podría estar vinculada con la edad, ya que los sujetos > 61 años tienen una incidencia significativamente mayor de bradicardia e hipotensión, como también a la administración accidental por vía intravenosa o durante la absorción masiva en el contexto del bloqueo de los nervios periféricos.

Los niños presentan buena tolerancia a la ropivacaína en forma independiente de la vía de administración, con baja incidencia de efectos adversos, como náuseas y vómitos. También, se encontró que los fetos y los recién nacidos presentan buena tolerancia. Los efectos adversos más frecuentes en esta población son la bradicardia (12%), la ictericia neonatal (8%) y efectos colaterales inespecíficos. Esto es similar a lo que sucede con la bupivacaína. En un metanálisis se concluyó que la ropivacaína no modifica la capacidad neurológica y adaptativa neonatal al cabo de 2 horas después del parto. Sin embargo, al cabo de un día, este parámetro es superior en los hijos de quienes recibieron este agente que con bupivacaína.

La incidencia de neurotoxicidad y cardiotoxicidad tras la inyección intravascular accidental de ropivacaína varía alrededor de 0.2%. En este trabajo se observaron convulsiones, pero no cardiotoxicidad. En los animales de experimentación, se encontró que el umbral convulsivo para la bupivacaína es inferior al de la ropivacaína. Los autores establecen que este agente es menos neurotóxico y cardiotóxico.

La ropivacaína se debe administrar con precaución en pacientes que reciben otras amidas AL, debido a que se pueden sumar sus efectos tóxicos. La flovoxamina, la teofilina y la imipramina pueden competir por la metabolización en el sistema enzimático citocromo P450 1A2 e incrementar los niveles plasmáticos de ropivacaína.

Uso clínico

En diferentes ensayos clínicos se ha demostrado que la ropivacaína es un fármaco anestésico regional eficaz por distintas vías de administración. Por vía epidural se puede emplear para realizar cirugía abdominal, ginecológica, ortopédica y vascular, y cesáreas, e incluso se puede emplear para el tratamiento del dolor posoperatorio.

La ropivacaína en dosis de 0.5% a 0.75% tiene un tiempo similar de inicio del bloqueo motor que una dosis de 0.5% de bupivacaína, como también de tiempo de acción analgésica, pero con una duración significativamente menor del tiempo de bloqueo motor. Algo similar sucede cuando la ropivacaína se emplea para la anestesia epidural en cirugía ortopédica del miembro inferior, pero con un mayor tiempo promedio de duración del bloqueo sensorial.

Se comprobó que una dosis única de ropivacaína por vía intratecal es menos potente que la bupivacaína. Las soluciones hiperbáricas de ropivacaína presentan un inicio del bloqueo y una recuperación más rápidas que las formas isobaras; no obstante, no existe esta forma farmacéutica en el mercado. En ensayos comparativos se observó que, si bien la bupivacaína tiene similar tiempo de inicio de la analgesia que la levobupivacaína, la bupivacaína y el sufentanilo presentaron un menor tiempo de recuperación del bloqueo al igual que la levobupivacaína. Además, la administración conjunta de opioides disminuyó la dosis requerida de AL y prolongó la duración del efecto analgésico sin modificaciones del tiempo del bloqueo motor.

Para el bloqueo de los nervios periféricos, el inicio y la diseminación de los AL están influidos por el sitio de aplicación. Se ha demostrado que la ropivacaína es superior a la bupivacaína y la levobupivacaína para el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar, interescalénico y subclavio, como también para el bloqueo femoral y ciático requerido para la cirugía del miembro inferior. En este caso, si bien con ropivacaína se observó un rápido inicio de acción, la duración del efecto es más breve que con la bupivacaína.

Se comprobó que las dosis analgésicas de los AL son inferiores que las requeridas para efectuar anestesia. La analgesia epidural con ropivacaína es un procedimiento eficaz; incluso, permite alcanzar una analgesia superior a la lograda con la morfina para el tratamiento del dolor posoperatorio de la cirugía abdominal y ortopédica. En los pacientes sometidos a artroplastia de rodilla, no se encontraron diferencias significativas en la analgesia dada por la ropivacaína y la bupivacaína cuando fue valorada mediante una escala visual analógica. Además, en las personas sometidas a artroplastia de cadera se encontró que, si bien la eficacia analgésica fue similar para estos fármacos, los pacientes refirieron una mayor satisfacción con la ropivacaína.

Cuando se comparó la eficacia analgésica de la bupivacaína frente a la ropivacaína para el bloqueo de los nervios en la cirugía del miembro superior, se observó que, con esta última, los pacientes presentaron una recuperación significativamente más breve de la fuerza y de las parestesias de la mano, si bien la eficacia analgésica fue similar. En los pacientes que fueron sometidos al bloqueo de los nervios ciático y femoral, se encontró una mayor duración de la analgesia con la ropivacaína que con la mepivacaína.

Está recomendada la aplicación en bolo de 10 ml a 20 ml de ropivacaína al 0.2% o mediante infusión continua por vía epidural para el alivio del dolor del trabajo de parto. No obstante, no se presentaron diferencias significativas en la eficacia analgésica ni en la incidencia de partos frente al empleo de bupivacaína. La administración en infusión continua de una combinación entre una solución de ropivacaína al 0.1% con fentanilo en dosis de 2 μg/ml permite emplear dosis menores del AL. Ademαs, el agregado de clonidina prolonga la duraciσn de acción de la ropivacaína. La ropivacaína por vía intratecal, en combinación con la vía epidural, alivia en forma rápida el dolor del trabajo de parto y disminuye la incidencia del bloqueo motor.

En un trabajo comparativo realizado en pacientes ambulatorios con dolor lumbar crónico, se observó que tanto la bupivacaína como la ropivacaína son agentes eficaces para el tratamiento de este trastorno en conjunto con la fisioterapia. Asimismo, se encontró que la inyección de 10 mg de ropivacaína en las zonas gatillo de la migraña puede disminuir la frecuencia de las crisis, lo que permitió proponer que este fármaco se podría emplear como profilaxis.

Conclusiones

Los autores concluyen que la ropivacaína es un agente bien tolerado para anestesia y para reducir el dolor posoperatorio y del trabajo de parto. Su eficacia es similar a la de la levobupivacaína para el bloqueo de los nervios periféricos, pero inferior a la de la bupivacaína para la administración epidural o intratecal, si bien se determinaron las dosis equianestésicas. En dosis adecuadas, su administración se asocia con una menor incidencia de bloqueo motor.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía