Analizan las Interacciones entre el Jugo de Pomelo y Ciertos Medicamentos

• AUTOR : Seden K, Dickinson L, Khoo S, Back D
• TITULO ORIGINAL : Grapefruit-Drug Interactions
• CITA : Drugs 70(18):2373-2407, 2010
• MICRO : Los profesionales de la salud, incluidos los médicos y enfermeros, cumplen un papel esencial en la identificación y el manejo de las interacciones entre productos a base de pomelo y ciertos fármacos y llevan a cabo las recomendaciones pertinentes para evitar inconvenientes cuando lo creen necesario.

 

Introducción

El pomelo es una fruta perteneciente a la familia de los cítricos, originaria de la isla de Barbados, en donde se producen limones, limas y naranjas, entre otras variedades. Su nombre científico es citrus paradisi. Se supone que esta fruta derivó de una hibridación natural entre el pomelo y la naranja dulce. En un principio, el pomelo era de color blanco y tenía muchas semillas, pero luego fue mutando, y hoy existen otras variedades en cuanto al color (rosado) e, incluso, algunos frutos no tienen semillas.

Para la población en general, los productos a base de pomelo, entre ellos el jugo, cuentan con beneficios para la salud. Además, el jugo de esta fruta parece influir en la biodisponibilidad de ciertos fármacos, con lo cual puede potenciar el efecto terapéutico, pero también favorecer la aparición de efectos adversos. Estos fenómenos se observaron en 1989, mediante un estudio que analizó la interacción entre el etanol y la 1.4 dihidropiridina, en el cual el jugo de pomelo se utilizó para enmascarar el sabor del etanol. Finalmente, se encontró una concentración del fármaco mucho mayor a la registrada en estudios previos. En consecuencia, se investigó el efecto del jugo en la absorción de medicamentos y se encontró una concentración 5 veces mayor de felodipina cuando se ingería con jugo de pomelo en comparación con la ingesta de agua. La interacción entre el jugo de pomelo y ciertos fármacos es muy variable, incluso entre drogas de la misma clase. Entre los medicamentos más estudiados se encuentran la felodipina, nifedipina, estatinas, simvastatina, losartán, benzodiazepinas, antihistamínicos e inmunosupresores, como la ciclosporina.

La mayoría de las interacciones se deben a un incremento en la exposición a la droga, generalmente causado por la inhibición del sistema enzimático intestinal citocromo P450, sobre todo la variante 3A4. Entre los agentes activos que modulan la acción de esta enzima se encuentran las furanoumarinas, bergamotinas y los dímeros específicos. Sin embargo, ciertas interacciones causan la reducción de la biodisponibilidad del agente farmacológico administrado. El mecanismo supuesto es la inhibición de los transportadores de flujo.

En esta revisión se describen los mecanismos de interacción entre los productos a base de pomelo y diversos fármacos, con el fin de repasar la evidencia disponible hasta la actualidad. Se realiza un mayor análisis de los medicamentos que se ven más afectados por la ingesta de jugo de pomelo, focalizando la atención en aquellos casos en que existen recomendaciones de las autoridades de EE.UU. y del Reino Unido, de evitar la combinación.

Resultados

La mayoría del material publicado afirma que el mecanismo de acción de la interacción entre productos derivados del pomelo y los fármacos se debe a la inhibición de enzimas intestinales. Aparentemente, se produce una inhibición completa de las enzimas, lo cual causa una disminución en el efecto de lavado intestinal del agente terapéutico y se genera la necesidad de una regeneración de las enzimas afectadas. Otros mecanismos sugeridos incluyen la inhibición de los transportadores de flujo y de los péptidos transportadores de aniones. Este efecto, a diferencia del anterior, es de tipo competitivo y, por lo tanto, el efecto es de corto plazo. Si bien los componentes del pomelo parecen ejercer su efecto inhibitorio a nivel intestinal, y no en el hígado, se han comprobado efectos sobre el tiempo de eliminación de ciertas drogas a la mitad de su duración teórica, entre ellos el triazolam, la atorvastatina y la oxicodona. Pareciera que los componentes del pomelo podrían tener un efecto a nivel hepático en caso de consumo prolongado. Otra teoría sugiere que la causa de acción hepática se debe a la interferencia de la recirculación enterohepática. Sin embargo, se requiere profundizar la investigación para comprobar estos supuestos.

Los profesionales de la salud, incluidos los médicos y enfermeros, cumplen un papel esencial en la identificación y el manejo de las interacciones entre productos a base de pomelo y los fármacos, y son quienes deberán llevar a cabo las recomendaciones pertinentes para evitar inconvenientes cuando lo crean necesario. A su vez, los farmacéuticos, tanto de centros de atención primaria como secundaria, se encuentran en una posición particularmente útil para prevenir efectos adversos por el consumo de pomelo, y para proveer información de los efectos potenciales de la interacción observada en los diferentes medicamentos, tanto a los pacientes como a otros profesionales de la salud. Por ejemplo, en el Reino Unido, las farmacias de todos los sectores cuentan con un sistema de etiquetado para la advertencia de los peligros potenciales de cada fármaco. Si bien la advertencia sobre la interacción con productos a base de pomelo no está especificada en las normativas del formulario oficial, muchos farmacéuticos aplican automáticamente la advertencia de evitar la ingesta de jugo de pomelo con ciertos medicamentos. No obstante, dicha práctica no se ha estandarizado y, por lo tanto, no siempre se ve aplicada en fármacos que cuentan con la advertencia por parte de los productores. Es así que no está claro si los pacientes que consumen estos medicamentos cuentan con las indicaciones necesarias.

Con la finalidad de conseguir un impacto en la seguridad del paciente, es fundamental el reconocimiento de aquellos fármacos que presentan interacciones con los productos a base de pomelo, y no sólo de las clases de medicamentos involucrados. También, es importante notar que ciertos fármacos no se ven afectados y, por lo tanto, en estos casos no debe evitarse el consumo de jugo de pomelo. Esta información es útil, ya que existen recomendaciones dietéticas que estimulan el consumo de esta fruta. Asimismo, se emplea el extracto de pomelo para varios suplementos dietarios y en sustancias para ayudar a adelgazar. En ciertos casos será necesario un análisis más detallado de la situación particular del individuo, y así poder realizar recomendaciones más precisas. Es importante destacar que, en muchos casos, las recomendaciones secundarias para la aplicación de un medicamento pasan inadvertidas. En estas situaciones, los profesionales de la salud deben intervenir con mayor énfasis. En ciertas oportunidades se requiere un cuestionario orientado con preguntas específicas para detectar cualquier inconveniente. Igualmente, se debe prestar atención a la presencia de posibles signos de toxicidad causados por un incremento en la concentración de la droga, ya que es posible que los pacientes presenten efectos adversos. Los fármacos incorporados recientemente a la práctica, lógicamente contarán con menos información acerca del riesgo de presentar interacción con los productos a base de pomelo. En estos casos se debería consultar la información administrada por los productores y así aplicar las etiquetas de advertencia en caso de ser necesario. En cuanto a los medicamentos adquiridos únicamente por prescripción médica, es importante que tanto el médico como el farmacéutico adviertan al paciente cuando existe un riesgo potencial de interacciones.

Existen varias fuentes de información para que los profesionales de la salud puedan consultar sobre este tema. Una de las más importantes es la información del producto, publicada por la empresa farmacéutica encargada de su producción. Generalmente, se encuentran monografías con detalles de los posibles mecanismos de interacción, así como material de divulgación para pacientes. A su vez, existen documentos publicados por organismos públicos de regulación. También, se puede encontrar información acerca de productos naturales utilizados en la actualidad en relación con la interacción de éstos con distintos fármacos, incluso considerando la gravedad en cada caso.

Puede ser que existan diferencias entre las distintas bases de datos, como sucede con la ciclosporina. En este caso, lo más recomendable es consultar la información propia de cada país.

Los fármacos que presentan mecanismos de absorción y distribución que se ven afectados por la ingesta de productos a base de pomelo cuentan con estudios que garantizan la información acerca de las interacciones y los efectos adversos. Sin embargo, dichos estudios pueden variar en cuanto al diseño, al volumen y la concentración del jugo de pomelo, y al estado de los agentes activos en los distintos productos. Además, hay que considerar las diferencias de concentración enzimática propias de cada individuo, así como de los transportadores de flujo. Estas variables hacen más difícil la aplicación de conclusiones definitivas y dejan abierta la posibilidad del estudio particular de cada paciente.

Comentarios

Se requerirán futuras investigaciones para comprender el mecanismo y la relevancia del mecanismo de acción de los transportadores de flujo y otros procesos que podrían influir en la biodisponibilidad de los medicamentos. También, es importante la investigación de los procedimientos que tienen lugar a nivel hepático. Hasta el momento, no se conoce el grado de influencia de éstos sobre la acción de los fármacos.

Es evidente que los productos a base de pomelo pueden causar un efecto farmacocinético sobre varios fármacos de uso común. Sin embargo, muchas de estas interacciones se consideran irrelevantes y son subestimadas en la práctica diaria. El impacto clínico de la interacción es incierto en gran cantidad de casos, sobre todo cuando el consumo de productos a base de pomelo tiene lugar a largo plazo y si se considera la variación en las características de éstos. Las condiciones propias de cada individuo complican aun más la posibilidad de generalizar las recomendaciones. Existen varios factores que influyen sobre el metabolismo y la distribución de una droga y, en relación con éstos, la exposición puede incrementar o disminuir como consecuencia de la ingesta conjunta de productos a base de pomelo. A su vez, es posible que una alteración en la farmacocinética de la droga no influya en forma determinante sobre su farmacodinamia; por ejemplo, reduciendo su eficacia o incrementando el riesgo de presentar efectos adversos.

Conclusión

Si bien varios estudios han comprobado el incremento de la concentración de los agentes farmacológicos como consecuencia del consumo de productos a base de pomelo, las consecuencias clínicas de este fenómeno no se han estudiado con mayor profundidad. Existe la excepción de ciertos fármacos, como las estatinas, en los que se ha demostrado el incremento de efectos adversos secundarios a la interacción, como mialgias y rabdomiólisis.

Los profesionales de la salud deberán mantenerse alerta y aconsejar a los pacientes debidamente cuando se prescriban medicamentos que presenten una potencial interacción con productos a base de pomelo.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología