Revisan el Patrón de Utilización de Fármacos en los Pacientes Internados en Forma Prolongada

• AUTOR : Bell J, Taipale H, Pitkala K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Concomitant Use of SSRIs, NSAIDs/Aspirin and Gastroprotective Drugs Among Residents of Long-Term Care Facilities: A Medical Record Review
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(5):337-344, 2011
• MICRO : Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los antiinflamatorios no esteroides, incluso aspirina en dosis bajas, habitualmente se utilizan en forma simultánea en los sujetos de edad avanzada, residentes en instituciones de cuidados prolongados. Solo una minoría recibe protectores gástricos.

 

Introducción

Las personas de edad avanzada, en la comunidad y en instituciones de cuidados prolongados, con mucha frecuencia están medicadas con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y con antiinflamatorios no esteroides (AINE); dicha combinación se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia digestiva grave. En un metanálisis reciente, el odds ratio (OR) de hemorragia digestiva superior en asociación con los ISRS fue de 2.36 y aumentó a 6.33 en los enfermos tratados simultáneamente con ISRS y con AINE. El tratamiento conjunto con ISRS y con aspirina en dosis bajas también incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI; OR de 7.2).

En estos pacientes, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) confieren protección; aun así, su uso es limitado. Por el contrario, la utilización prolongada de los IBP puede incrementar el riesgo de fracturas, de infección por Clostridium difficile y de neumonía extrahospitalaria y la mortalidad. Según las recomendaciones recientes The Safe Use of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, los enfermos con un riesgo cardiovascular bajo, pero con riesgo moderado de hemorragia, deberían ser tratados con un AINE no selectivo más un IBP; con un AINE con inhibición preferencial de la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2), por ejemplo meloxicam o etodolac, o con un AINE con inhibición selectiva de la COX-2, entre ellos, celecoxib o etoricoxib. Los pacientes que reciben ISRS, corticoides o anticoagulantes se consideran con un riesgo al menos moderado de hemorragia. Las normativas también establecen que los enfermos con riesgo elevado, por antecedente de hemorragia en asociación con los AINE o por la presencia de múltiples factores de riesgo de hemorragia GI, tratados con aspirina en dosis bajas deben recibir simultáneamente IBP. Las reglas se construyeron a partir de los resultados de numerosos trabajos que mostraron que, si bien los eventos GI son más frecuentes en relación con el uso de los AINE respecto de los antiinflamatorios selectivos, la incidencia de eventos cardiovasculares graves podría ser semejante con los dos tipos de fármacos. De hecho, un metanálisis reciente reveló que por cada 1 000 pacientes tratados por año con un inhibidor selectivo de la COX-2 ocurren 8 complicaciones digestivas menos respecto de los AINE; por el contrario, se registró un episodio más de ataque cardíaco fatal o no fatal o de accidente cerebrovascular. El objetivo de la presente investigación es establecer la prevalencia y los factores predictivos del tratamiento combinado con ISRS y con AINE entre los sujetos de edad avanzada, residentes en instituciones de cuidados prolongados. Los autores también analizan la frecuencia de uso de los protectores gástricos.

Pacientes y métodos

Durante septiembre de 2003 se identificaron 1 444 sujetos de 53 servicios de cuidados prolongados en 7 hospitales de Helsinki, Finlandia. Dichas instituciones brindan atención médica y de enfermería durante las 24 horas para las personas de edad avanzada sin patologías agudas. Dichos enfermos no requieren ser internados, pero necesitan más atención que la que se brinda en las instituciones geriátricas comunes. La muestra para el presente estudio estuvo integrada por 1 004 residentes. La recolección de los datos clínicos y farmacéuticos se realizó en el contexto de un amplio trabajo destinado a evaluar el estado nutricional de los sujetos que residen en dichos servicios. Solo se consideraron los fármacos de uso regular; las sustancias se clasificaron según el sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), recomendado por la Organización Mundial de la Salud. En el estudio se prestó especial atención al tratamiento con diclofenac, etodolac, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ácido mefenámico, nabumetona, naproxeno, piroxicam, ácido tolfenámico y aspirina (incluso en dosis bajas). Los inhibidores selectivos de la COX-2 no se consideraron AINE; la prevalencia de interacciones entre dichos fármacos y los ISRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) se evaluó en forma separada. Los fármacos protectores gástricos incluyeron los IBP y los antagonistas de los receptores H₂ de histamina (anti-H₂). También, se tuvo en cuenta el tratamiento regular con corticoides, warfarina, clopidogrel, dipiridamol y heparina.

Se aplicó el Charlson Comorbidity Index para evaluar la presencia de enfermedades concomitantes; el instrumento se utiliza ampliamente para valorar el estado de enfermedad en las personas de edad avanzada, institucionalizadas. La movilidad se valoró con una escala de 3 puntos, incluida en la Mini Nutritional Assessment (de 1 = paciente confinado a la cama a 3 = movilidad sin ayuda de terceros).

Las variables categóricas y continuas se compararon con pruebas de chi al cuadrado y de Kruskal-Wallis, respectivamente.

Resultados

La edad promedio de los enfermos fue de 81.3 años; el 75% fue de sexo femenino y el 58% tenía un escaso nivel educativo. El 77% tenía diagnóstico de demencia, el 46% había sufrido un accidente cerebrovascular y el 26% presentaba depresión. Los pacientes estaban tratados regularmente con 7.1 fármacos en promedio. En forma general, el 28% utilizaba un ISRS, el 38% estaba medicado con un AINE (36% con aspirina en dosis bajas; 4% con otros AINE) y el 24% recibía protección gástrica (el 23% con IBP y el 1% con anti-H₂).

El 13% de los residentes utilizaba ISRS y AINE en forma concomitante; estos enfermos tuvieron con mayor frecuencia diabetes (p < 0.001), antecedente de accidente cerebrovascular (p < 0.001) y múltiples enfermedades intercurrentes (p < 0.001) en comparación con los otros grupos de pacientes.

La mortalidad de cualquier causa al año fue del 30.5% entre los pacientes tratados con ISRS más AINE, del 25.7% entre los enfermos que recibían ISRS, del 27.4% entre los ancianos medicados con AINE y del 28.8% en los sujetos que no recibían ISRS ni AINE (p = 0.801). Los pacientes tratados con ISRS y AINE utilizaban en promedio 9.1 fármacos en forma regular, en comparación con 7.8, 8.1 y 5.8 fármacos en los individuos tratados únicamente con ISRS, con AINE o sin tratamiento con ninguno de estos agentes, respectivamente.

El 26.8% de los pacientes tratados con ISRS y AINE estaba medicado con protectores gástricos en comparación con el 37.2%, 19.9% y 21.6% de los enfermos tratados con ISRS, AINE o sin terapia con dichos agentes, respectivamente (p < 0.001).

El 8% de los enfermos recibía inhibidores selectivos de la COX-2; el 41% de ellos, los usaba en simultáneo con un ISRS. Por su parte, el 19% de los enfermos medicados con ISRS recibía tratamiento concomitante con warfarina, en comparación con el 2% de los pacientes tratados con AINE.

Discusión

En la presente investigación, el 13% de los pacientes internados en instituciones de cuidados prolongados utilizaba en forma simultánea ISRS/AINE; el 27% también estuvo tratado con algún protector gástrico. La primera observación llama particularmente la atención si se tiene en cuenta que las personas de edad avanzada poseen una vulnerabilidad especial para presentar hemorragia digestiva. Aun así, la mortalidad general al año fue similar entre los enfermos que utilizaban ISRS, AINE, su combinación o ninguno de ellos.

La prevalencia del tratamiento simultáneo con ISRS más AINE (del 13%) fue superior a la registrada en estudios anteriores, tal vez como consecuencia de que en la presente investigación también se consideró la utilización de aspirina en dosis bajas.

El 19% de los pacientes evaluados estuvo tratado con warfarina y con ISRS; dicha combinación se ha asociado con un mayor riesgo de hemorragia; por el contrario, solo el 2% de los ancianos institucionalizados recibió en forma concomitante AINE y warfarina.

Al igual que en dos trabajos previos realizados en Europa y en los Estados Unidos, solo el 27% de los pacientes que recibían simultáneamente ISRS más AINE estuvieron tratados con un protector gástrico. El 38% recibía AINE, pero el uso regular de AINE (no aspirina) fue de solo un 4%, tal vez por la mayor educación de los médicos en los últimos años. Por el contrario, el 46% de los enfermos estaba medicado con paracetamol, un fármaco que se asocia con un mejor perfil de seguridad gastrointestinal. La aspirina en dosis bajas se incluyó en la categoría de AINE porque también puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Más aún, los resultados de un metanálisis reciente sugieren que el riesgo de hemorragia no se relaciona con la dosis o con el tipo de preparado; en un estudio, la utilización simultánea de aspirina en dosis bajas y de ISRS aumentó considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas digestivas.

Solo el 43% de los enfermos tratados únicamente con ISRS y el 39% de los pacientes medicados con ISRS más AINE tenían diagnóstico de depresión en la historia clínica. La falta de diagnóstico del trastorno depresivo es común en estos ámbitos. Los pacientes de edad avanzada e institucionalizados también sufren con frecuencia trastorno distímico y depresión leve. Aunque los ISRS son fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento de estas anormalidades, siempre debe tenerse en cuenta la relación entre el riesgo y el beneficio, ya que los antidepresivos en los sujetos de edad avanzada se han asociado con una diversidad de efectos adversos, entre ellos, disminución de los niveles séricos del sodio, síntomas extrapiramidales, eventos cardiovasculares y aumento de la mortalidad. Los resultados de la presente investigación confirman la necesidad de poner especial cuidado cuando se prescriben dichos fármacos, especialmente en los enfermos que también están tratados con AINE.

Llama la atención que un porcentaje considerable de los enfermos del estudio recibía IBP a pesar de no estar tratados con otros fármacos que aumentan el riesgo de hemorragia GI; solo el 4% de los pacientes tenía antecedente de enfermedad péptica ulcerosa. Sin embargo, la falta de precisión en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico complica la interpretación de los hallazgos. Aun así, diversos trabajos anteriores han referido una subutilización de estos fármacos, como también su uso sin necesidad. Por el momento, no se pueden establecer conclusiones firmes en este sentido.

Conclusiones

Los hallazgos de la investigación indican que los sujetos institucionalizados de edad avanzada frecuentemente están expuestos a combinaciones farmacológicas que confieren un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Más aún, solo la cuarta parte de los pacientes tratados con ISRS más AINE recibía supresores de la secreción ácida. La utilización simultánea de ISRS y de warfarina también fue habitual. Los autores concluyen que todos estos hallazgos deberían ser tenidos en cuenta en el futuro para optimizar la atención de los enfermos y para minimizar el riesgo de complicaciones, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología