Estudian la Asociación del Hematocrito con Eventos Adversos en los Pacientes con Bypass Cardiopulmonar y Cirugía de Injerto Coronario

• AUTOR : Hannan E, Samadashvili Z, Wechsler A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predictors of Postoperative Hematocrit and Association of Hematocrit with Adverse Outcomes for Coronary Artery Bypass Graft Surgery Patients with Cardiopulmonary Bypass
• CITA : Journal of Cardiac Surgery 25(6):638-646, 2010
• MICRO : Los autores afirman que un hematocrito bajo o muy bajo predispone a la aparición de complicaciones posoperatorias.

Introducción

La utilización de mejores oxigenadores y bombas de infusión y el mejor control de los factores de coagulación permiten realizar la perfusión con mayores hematocritos, y así mejorar la oxigenación tisular. Si bien en algunos estudios se había demostrado que la hemodilución es un factor protector del daño renal, en ensayos más recientes se comprobó que un hematocrito más bajo durante la cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar se asocia con mayores tasas de mortalidad y morbilidad hospitalarias. Aparentemente, los valores bajos de hematocrito se relacionan con un mayor riesgo de insuficiencia renal y necesidad de diálisis.

Los objetivos de este trabajo fueron: 1) identificar los factores predictores significativos de un hematocrito bajo o muy bajo (en relación con los valores de hematocrito actualmente recomendados); 2) evaluar el impacto del hematocrito bajo y muy bajo sobre la mortalidad a corto plazo y las complicaciones perioperatorias en los pacientes que se someten a un bypass coronario con injerto (CABG, por sus siglas en inglés).

Materiales y métodos

Los datos se obtuvieron a partir del sistema de registro de cirugía cardíaca de Nueva York. Se recogió información acerca de los factores de riesgo previos al procedimiento, las complicaciones anteriores y posteriores a este, fechas de ingreso, cirugía y alta, y nivel de hematocrito en el posoperatorio, definido como el valor de hematocrito comprobado en el momento del ingreso al siguiente nivel de atención luego de abandonar el quirófano.

Se incluyeron todo los pacientes que se habían sometido a un CABG durante 2007. Las variables analizadas fueron la mortalidad intrahospitalaria y diversas complicaciones como eventos adversos cardiovasculares graves, infección de la herida esternal, sepsis, hemorragia que requirió una nueva operación, otras causas de reoperaciones no planeadas (excluyendo el control del sangrado), hemorragia gastrointestinal e insuficiencia respiratoria.

Resultados

De este ensayo participaron 8 417 individuos. Los participantes fueron divididos en tres grupos de acuerdo con sus niveles de hematocrito, a partir de los valores recomendados: hematocrito normal (> 26%, n = 7 627 [90.6%]), hematocrito bajo (de 25.9% a 22.0%, n = 698 [8.3%]) y hematocrito muy bajo (< 21.9%, n = 92 [1.1%]). Los pacientes con menores valores de hematocrito fueron más frecuentemente mujeres, de mayor edad, pacientes en shock, con insuficiencia cardíaca congestiva, individuos con mayores valores de creatinina, sujetos que experimentaron un traslado de emergencia desde el laboratorio de cateterismo y quienes tenían menor superficie corporal.

Los factores independientes predictores de un hematocrito muy bajo fueron la edad (odds ratio ajustado [ORA]: 1.03 por cada año de edad adicional), sexo femenino (ORA: 1.99), origen étnico no afroamericano (ORA: 2.34), origen étnico hispano (ORA: 2.89), y el traslado de emergencia luego del procedimiento (ORA: 5.45). Además, los factores independientes predictores de un hematocrito bajo fueron la edad (ORA: 1.02 por cada año de edad adicional por encima de los 60 años), origen étnico afroamericano (ORA: 1.58), otro origen étnico (ORA: 1.40), origen étnico hispano (ORA: 1.78), fracción de eyección < 30% (ORA: 1.39), creatinina > 2.0 mg (ORA: 1.48), antecedentes de cirugía cardíaca (ORA: 1.71), y traslado de emergencia luego del procedimiento (ORA: 2.10).

Los pacientes con un hematocrito muy bajo tuvieron mayores tasas de mortalidad, de infecciones de la herida quirúrgica, y de hemorragias y de insuficiencia respiratoria que los pacientes con hematocrito normal. Por su parte, los participantes con niveles bajos de hematocrito tuvieron mayores tasas de mortalidad, de hemorragia y de insuficiencia renal.

En comparación con los individuos con hematocrito normal, los participantes con hematocrito muy bajo tuvieron un mayor riesgo de presentar hemorragia (ORA: 4.37), insuficiencia respiratoria (ORA: 2.85), y una o más complicaciones (ORA: 3.25). De manera similar, aquellos sujetos con hematocrito bajo tuvieron mayores riesgos de hemorragia (ORA: 2.55) y una o más complicaciones (ORA: 1.53). En el análisis de múltiples variables, el riesgo de mortalidad para los pacientes con hematocrito muy bajo fue significativamente mayor (ORA: 2.79, p < 0.0001) en comparación con el de los participantes con hematocrito normal.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones expuestas, los autores resaltan que han identificado una gran cantidad de factores predictores independientes significativos de valores bajos y muy bajos de hematocrito. Esta información debería ser valiosa para determinar los pacientes en riesgo y que necesitan un control más cercano.

También, señalan que los bajos niveles de hematocrito se relacionan con tasas significativamente mayores de eventos adversos. Si bien en este trabajo no se logró controlar el impacto de las transfusiones sobre estos incidentes, se cree que existe una gran probabilidad de que un valor bajo de hematocrito sea un factor de riesgo independiente que complique el pronóstico de los pacientes que se someten a un CABG, sin importar si fueron transfundidos o no.

Como recomendación, los investigadores aconsejan aumentar los valores de hematocrito antes de que el paciente abandone el quirófano. Parece ser interesante que se realizaran trabajos para estudiar qué medidas pueden tomarse a fin de lograr este objetivo. Algunas estrategias podrían ser minimizar al máximo la pérdida de sangre durante el procedimiento y evitar la hemodilución excesiva por medio de un buen manejo perioperatorio de los coloides y cristaloides.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía