Estudian las Diferencias en la Supervivencia entre los Pacientes Ancianos Obesos Sometidos a Cirugía Bariátrica y Aquellos no Intervenidos

• AUTOR : Maciejewski ML, Livingston EH, Arterburn DE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Survival among High-Risk Patients after Bariatric Surgery
• CITA : JAMA 305(23):2419-2426, Jun 2011
• MICRO : En pacientes ancianos de alto riesgo, la cirugía bariátrica no mejora las tasas de supervivencia observadas en un período de seguimiento de 6.7 años.

Introducción

La obesidad es una condición difícil de tratar. Entre 2000 y 2005, la prevalencia de pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 kg/m² aumentó en un 39%. También, la prevalencia de obesidad grave (IMC > 40 kg/m²) se incrementó un 50% y la prevalencia de superobesidad (IMC > 50 kg/m²), en un 75%. Debido a que la técnica más eficaz para inducir la pérdida de peso es la cirugía bariátrica, el uso de esta intervención creció en forma exponencial.

Si bien existen diversos estudios que evaluaron las tasas de supervivencia de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, en general están basadas en cohortes de mujeres jóvenes, que tienen menor riesgo de mortalidad asociada con la obesidad. Sin embargo, no existen ensayos que hayan examinado la supervivencia a largo plazo de los pacientes de alto riesgo sometidos a esta operación.

El objetivo de este trabajo fue determinar si la cirugía bariátrica se relaciona con la reducción de las tasas de mortalidad en una cohorte de pacientes de alto riesgo, predominantemente varones y ancianos.

Materiales y métodos

Los investigadores diseñaron un estudio retrospectivo con dos grupos de participantes con obesidad grave: un grupo quirúrgico, que comprendió los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, y un grupo control, no quirúrgico. Los participantes fueron seleccionados a partir de bases de datos. Se identificaron 892 pacientes sometidos a cirugía bariátrica entre 2000 y 2006. Los criterios de exclusión abarcaron procedimientos de revisión, fallecimiento anterior a la cirugía, IMC prequirúrgico menor de 35 kg/m² o ausencia de puntajes de comorbilidad prequirúrgica. En total, el grupo quirúrgico estuvo conformado por 850 sujetos de alto riesgo sometidos a cirugía bariátrica. Además, se recabaron datos de pacientes obesos de alto riesgo que no habían sido sometidos a esta intervención. En total, se seleccionaron 41 244 individuos con un IMC inicial elegible determinado entre 2000 y 2006 e información completa acerca de sus características y condiciones de vida.

El objetivo principal del ensayo fue la mortalidad por cualquier causa, definida como el lapso de supervivencia desde la primera determinación de IMC mayor o igual a 35 kg/m² hasta la fecha de fallecimiento o el final del período de observación (31 de diciembre de 2008). El lapso máximo de supervivencia posible fue de 9 años. Se investigaron los datos acerca de las defunciones intraoperatorias o perioperatorias (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía). Finalmente, se realizó el análisis estadístico de los datos.

Resultados

El grupo de 850 participantes sometidos a cirugía bariátrica entre 2000 y 2006 fue significativamente más joven (49.5 años contra 54.7 años; p < 0.001), tenía un IMC promedio más alto (47.4 kg/m² contra 42.0 kg/m²; p < 0.001) y presentaba mayor cantidad de comorbilidades que los 41 244 sujetos que conformaron el grupo control. Los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron mayor tendencia que el grupo control a presentar obesidad mórbida (IMC > 50 kg/m²; 31.3% contra 7.0%, respectivamente; p < 0.001) y a ser de raza blanca (77.9% contra 67.8%; p < 0.001), y una tendencia menor a tener una edad > 65 años (2.1% contra 20.7%; p < 0.001), ser varones (73.9% contra 91.7%; p < 0.001) o estar casados (52.1% contra 57.7%; p < 0.001).

El lapso promedio de seguimiento de todos los participantes fue de 6.7 años. En términos medios, la primera observación de un IMC mayor o igual a 35 kg/m² fue más temprana para el grupo control que para los casos (p < 0.001). De este modo, los pacientes quirúrgicos fueron seguidos un año menos que los sujetos no quirúrgicos (6.69 años contra 7.62 años; p < 0.001).

De los 850 pacientes quirúrgicos, 11 (1.29%) fallecieron en el período perioperatorio. Las tasas crudas de mortalidad de los participantes operados fueron menores que las del grupo control (un año: 1.5% contra 2.2%, p = 0.17; 2 años: 2.2% contra 4.6%, p < 0.001; 6 años: 6.8% contra 15.2%, p < 0.001).

En la regresión de Cox no ajustada, la cirugía bariátrica se asoció con una reducción de la incidencia de la mortalidad (hazard ratio [HR]: 0.64; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.51 a 0.80, p < 0.001). Luego del ajuste según las covariables basales, la cirugía bariátrica siguió vinculándose con la reducción de la mortalidad, aunque en menor grado (HR ajustado: 0.80; IC: 0.63 a 0.995, p < 0.045).

Luego, los autores realizaron una comparación entre dos cohortes bien pareadas de pacientes operados (n = 847) y de controles (n = 847), similares en la mayoría de sus características, con excepción del año de ingreso al ensayo. La técnica empleada se denominaPropensity Score Matching (PSM). En este análisis, la mortalidad cruda sólo difirió significativamente entre ambos grupos a los 6 años (un año: 1.5% contra 2.0%, p = 0.58; 2 años: 2.2% contra 3.5%, p < 0.14; 6 años: 6.8% contra 12.8%, p < 0.001). Al analizar la muestra de 1 694 pacientes seleccionados con el PSM, la cirugía bariátrica dejó de relacionarse con la disminución de la mortalidad, tanto en el análisis sin ajustes (HR: 0.83; IC: 0.61 a 1.14) como en el análisis ajustado por el momento de inicio (HR ajustado: 0.94; IC: 0.64 a 1.39).

Discusión

Los pacientes varones de mayor edad y con comorbilidades relacionadas con la obesidad tienen mayor riesgo de mortalidad y pueden beneficiarse más con los tratamientos intensivos para este trastorno. En este análisis de cohortes de individuos obesos de alto riesgo, principalmente varones, seleccionados por PSM, la cirugía bariátrica no se asoció de manera significativa con mayor supervivencia en un promedio de 6.7 años de seguimiento. Estos resultados se contraponen a las observaciones de otros ensayos. La explicación que los autores ofrecen se basa en las diferencias entre las poblaciones estudiadas, la duración del seguimiento y el grado de ajuste de acuerdo con las covariables.

La mortalidad a los 30 días (perioperatoria) observada en este ensayo fue del 1.3%, es decir, 4 veces mayor que la informada en otras investigaciones que, fundamentalmente, estudiaron mujeres de menor edad. Es sabido que las operaciones en Y de Roux son más complejas de realizar en pacientes varones de gran contextura física y que se asocian con mayores tasas de mortalidad en los hombres que en las mujeres.

Los autores observaron una menor incidencia de interrupción de los tratamientos farmacológicos en este grupo de pacientes. Además, detectaron que los gastos en atención de la salud no mejoraron dentro de los 3 años posteriores a la cirugía. Otro tipo de cirugías con menores tasas de complicaciones perioperatorias (por ejemplo, la resección gástrica «en manga» o la banda gástrica laparoscópica) podrían ser más beneficiosas para estos pacientes.

De estos resultados se destaca la importancia de realizar los ajustes estadísticos correctos y de seleccionar con cuidado las cohortes de participantes quirúrgicos y no quirúrgicos, especialmente cuando se evalúan los resultados de la cirugía bariátrica sobre la base de datos administrativos. En los trabajos anteriores que proclamaron una mayor supervivencia para los pacientes operados, la información clínica disponible fue limitada para realizar ajustes detallados de los riesgos a comparaciones entre los grupos de estudio. Los investigadores de este trabajo demostraron que el ajuste del riesgo por medio del análisis de regresión produjo una asociación significativa entre la cirugía y la supervivencia, que se redujo cuando se mejoraron las equivalencias de las características basales por medio del PSM en este grupo de pacientes de alto riesgo.

Estos datos sugieren que la cirugía bariátrica no se asocia con la disminución de la mortalidad a los 6.7 años en hombres ancianos con mayores riesgos de mortalidad o de presentar complicaciones relacionadas con la obesidad que el promedio de la población general, en comparación con las cohortes sometidas a cirugía bariátrica evaluadas en estudios previos. Es necesario, señalan los expertos, que se ajusten cautelosamente las diferencias de riesgo de cada paciente al decidir realizar una cirugía bariátrica o no efectuarla, a fin de reducir los factores de confusión en las tasas de mortalidad relacionadas con este tipo de procedimiento.

Los investigadores reconocen algunas limitaciones de este ensayo: en primer lugar, al haberse enfocado en una cohorte de hombres mayores y gravemente enfermos, los resultados pueden no ser extrapolables a otro tipo de pacientes, por ejemplo, jóvenes, mujeres o de menor gravedad. En segundo lugar, no se incluyeron en este estudio pacientes en quienes se realizaron procedimientos laparoscópicos del tipo de la banda gástrica. En tercer lugar, estos resultados no están totalmente excluidos de la exposición a otros factores de confusión que puedan haber persistido a pesar de los ajustes realizados y del PSM. Finalmente, los resultados de este estudio representan una asociación entre la cirugía bariátrica y la supervivencia de los pacientes, y no necesariamente una relación de causa y efecto.

Conclusiones

De acuerdo con el análisis de un grupo de hombres mayores, ajustado por PSM, los investigadores afirman que la cirugía bariátrica no parece relacionarse con mayor supervivencia durante un lapso promedio de 6.7 años de seguimiento. Aun así, muchos pacientes continuarán eligiendo ser sometidos a esta cirugía debido a que produce reducciones significativas del peso corporal, que se asocian con mejor calidad de vida y menor incidencia de comorbilidades.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía