Analizan los Nuevos Fármacos Antimigrañosos

• AUTOR : Rapoport A
• TITULO ORIGINAL : New acute treatments for headache
• CITA : Neurological Sciences 31(Suppl 1):129-132, Jun 2010
• MICRO : Los pacientes suelen percibir que el tratamiento de la migraña es insuficiente. En esta revisión se presentan algunas alternativas terapéuticas aprobadas en forma reciente para las formas graves de esta enfermedad.

Introducción

Si bien existen distintos agentes para el tratamiento agudo de la migraña (TAM), los pacientes suelen manifestar que su terapia resulta ineficaz y que intentarían con otros fármacos. Anhelan un rápido y completo alivio, sin recurrencias ni efectos adversos. El objetivo de este trabajo consiste en revisar las características de algunos nuevos TAM, como también el papel de la toxina botulínica como tratamiento preventivo.

Nuevos tratamientos

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) es una de las sustancias vasodilatadoras más potentes y está presente en la mayor parte de los nervios sensitivos, en especial en las aferencias trigémino vasculares de las meninges vinculadas con la migraña, como también en los vasos sanguíneos, en los mastocitos de las meninges y en las vías nociceptivas del tronco encefálico. Los receptores para el PRGC se localizaron en el ganglio del trigémino, en las neuronas del núcleo trigémino caudal y en los vasos meníngeos. Se encontró que los niveles del PRGC se encuentran elevados durante las crisis agudas de los sujetos con cefalea acuminada y se normalizan con el tratamiento con sumatriptán. Se postuló que los antagonistas del receptor para el PRGC, inhibirían su efecto vasodilatador y aliviarían la migraña. Está demostrado que estos agentes suprimen el dolor sin efecto vasoconstrictor. Cuando resulten aprobados, estos fármacos podrían ser los primeros agentes antimigrañosos específicos no vasoconstrictores, no serotoninérgicos. Este receptor puede ser bloqueado con el fragmento contenido entre los aminoácidos 8 y 37 del mediador (PRGC 8-37). El olcegepant fue el primer bloqueante del receptor para el PRGC y resultó eficaz cuando se lo administró por vía intravenosa en los estudios preclínicos. El telcagepant fue el primer antagonista disponible por vía oral, que resultó eficaz en ensayos en fases II y III. En la etapa experimental, se observó que este agente carece de propiedades vasoconstrictoras, y en la etapa clínica, que es tan eficaz como el rizatriptán y el zolmitriptán, con una muy buena tolerancia. En un ensayo multicéntrico, a doble ciego, controlado y con grupo terapéutico paralelo, efectuado en pacientes con migrañas moderadas a graves, se encontró que el telcagepant fue más eficaz en dosis de 300 mg/día, con menor incidencia de efectos adversos y con un mayor intervalo libre de dolor que el tratamiento con 5 mg/día de zolmitriptán. Además, el telcagepant podría administrarse a los individuos con enfermedades vasculares.

Se crearon distintas formas farmacéuticas a partir del sumatriptán, como los sistemas de inyecciones presurizadas sin agujas, la forma sublingual, intranasal y los parches. Los parches iontoforéticos son una opción útil para las personas que no pueden tomar medicación por vía oral. Mediante una corriente eléctrica leve (6 a 12 mA/hora), este dispositivo permite mantener un nivel de sumatriptán de 10 ng/ml en la sangre durante 7 horas, en forma precisa y constante. Este método resultó más confiable que las vías oral e intranasal, lo que avala la hipótesis que postula que las vías transdérmica y subcutánea son más predecibles que la absorción gastrointestinal.

Asimismo, es bien tolerado y ningún paciente refirió los efectos adversos típicos de estos agentes ni irritación local. En un ensayo en fase III, se encontró que este fármaco fue significativamente eficaz frente al placebo, con un índice de 34% de intervalo libre de dolor y 53% de alivio del dolor a las 2 horas. Las inyecciones presurizadas de sumatriptán emplean nitrógeno para hacer un orificio mínimo en la piel en menos de una décima de segundo y administran 6 mg de este fármaco. Su uso se asocia con un excelente alivio del dolor a la hora y a las 2 horas. Estaría indicado en las personas que no alcanzan un alivio adecuado son el sumatriptán por vía oral y que desean evitar las inyecciones con agujas. Ya está aprobado en Estados Unidos.

Se desarrolló una formulación de mesilato de dihidroergotamina (MDE) para inhalación por vía oral. Este agente se emplea hace más de 50 años por vía intravenosa, en los casos que desarrollaron una sensibilización central, y se lo ha usado tanto en forma preventiva como para el TAM. Si bien esta vía es eficaz, no puede emplearse en el domicilio e, incluso, puede inducir náuseas y vómitos a pesar de la administración previa de un antiemético. La inhalación oral permite su empleo ambulatorio y con menos efectos adversos. En un estudio realizado para evaluar un sistema que administraba MDE activado por la inspiración, se encontró que el fármaco se absorbe en forma rápida y con un área bajo la curva comparable con la vía intravenosa. Este dispositivo inhalador reduce al mínimo el depósito de partículas en la orofaringe. Se encontró que el 32% de los pacientes responden dentro de los 10 minutos con una dosis de 0.5 mg. En los estudios en fase II, se comprobó que el MDE por vía inhalatoria es una opción bien tolerada, sin efectos adversos graves ni alteraciones significativas de los signos vitales ni de laboratorio. En un estudio en fase III, se encontró que se asocia con un alivio del dolor de 59% al cabo de 2 horas, frente a 35% del placebo y un índice de alivio de 44%, con una muy baja incidencia de náuseas y vómitos. Los autores destacan que este fármaco ofrece una eficacia persistente en distintos tipos de migraña. Estaría indicado en los individuos que no responden al sumatriptán o en quienes presentan migrañas de 6 a 8 horas de duración.

En 2009, se aprobó la solución oral de diclofenac potásico para el TAM, que se disuelve en agua. Se absorbe en forma rápida en el intestino delgado y tiene un más rápido T_máx e inicio de acción. El alivio del dolor a las 2 horas es de 65% frente a 41% del placebo. Este es el único antiinflamatorio no esteroide aprobado para el TAM y estaría indicado en los cuadros moderados y frecuentes.

Si bien se desconoce el mecanismo de acción, la toxina botulínica A (BTA) tiene un efecto antimigrañoso independiente de sus acciones en la placa neuromuscular. Se postuló que actúa inhibiendo la sensibilización periférica y central mediante el bloqueo de la neurotransmisión glutamatérgica, por sustancia P y por el PRGC. Se obtuvieron resultados favorables en los ensayos abiertos, mientras que en los estudios controlados y a doble ciego fueron controvertidos. En un ensayo sobre migraña crónica en el que no se alcanzó el criterio principal de valoración, la BTA solo fue eficaz en quienes no recibían un tratamiento preventivo y en quienes padecían más de 15 cefaleas al mes. También, se encontró que fue eficaz cuando se comparó la terapia con BTA frente al divalproex. En 2 estudios en fase III aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo, en pacientes que no recibían medicación preventiva, se adoptó como criterio principal de valoración el cambio en la cantidad de días con cefalea en un período de 3 meses. En el primero de estos ensayos no se alcanzó el criterio principal de valoración y, en el segundo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el empleo de BTA frente al placebo, como la reducción de la cantidad de días con cefalea y el número de episodios de migraña. Los expertos señalan que si el criterio principal de valoración hubiera sido otro, el primer ensayo habría tenido un resultado positivo, lo que está avalado por un metanálisis que se realizó posteriormente. La Food and Drug Administration aún no aprobó el uso de BTA para el tratamiento de la migraña crónica.

Conclusiones

Los expertos afirman que en la actualidad se están investigando nuevos TAM y señalan que algunos de ellos pasarán a formar parte de las opciones para la terapia antimigrañosa.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica