Importancia de la Adhesión al Tratamiento en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Bailey CJ, Kodack M
• TITULO ORIGINAL : Patient Adherence to Medication Requirements for Therapy of Type 2 Diabetes
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(3):314-322, Mar 2011
• MICRO : Algunos de los factores involucrados en la deficiencia en la adhesión al tratamiento farmacológico son las posibilidades terapéuticas, los regímenes de administración, la inercia clínica, las deficiencias en la comunicación médico-paciente y la falta de confianza y credibilidad.

Introducción

Se estima que la epidemia mundial de diabetes se incrementará de 285 millones de casos en el año 2010 a 439 millones en 2030. De estos pacientes, el 90% presentará diabetes tipo 2 (DBT2), la cual se establece a temprana edad. En los EE.UU., cerca de 24 millones de personas tienen diabetes (un 8% de la población), y la cuarta parte de ellas se encuentra subdiagnosticada. Las complicaciones a largo plazo que acarrea esta enfermedad representan una amenaza importante que exige un control riguroso para su prevención. Se deben considerar principalmente el nivel de glucemia, los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades. A pesar del diseño de nuevas modalidades terapéuticas, sólo en la mitad de los pacientes se consigue normalizar los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) y cerca de dos tercios mueren a causa de eventos cardiovasculares. En la actualidad existen publicaciones con recomendaciones para delinear el tratamiento de estos pacientes, incluso en condiciones específicas. Sin embargo, la adhesión al tratamiento continúa siendo un tema poco abordado.

En este trabajo se realizó una revisión de la bibliografía vigente acerca del grado de adhesión de los pacientes al tratamiento de la diabetes tipo 2. Se analizó el alcance y el impacto clínico del incumplimiento terapéutico y las posibles estrategias para paliar esta deficiencia.

Métodos

La información se obtuvo de las bases de datos de PubMed y Medline; se incluyeron artículos en inglés que tomaron en cuenta el período comprendido entre enero de 1985 y febrero de 2010. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron DBT2, factores de riesgo cardiovascular, adhesión, cumplimiento, persistencia, inercia clínica, tratamiento con múltiples fármacos e intervención multifactorial.

Resultados y discusión

La adhesión, la conformidad y la persistencia son parámetros utilizados para evaluar la respuesta del paciente a un tratamiento. La conformidad se remite a la aceptación del paciente y su predisposición a continuar con el plan de tratamiento propuesto. La adhesión contempla el grado en que el paciente alcanza a concretar las conductas establecidas sin necesidad de supervisión. Se considera que si un paciente cumple con el 80% de la administración de la medicación prescrita (calculado en días de administración sobre días de prescripción del medicamento) se logró adhesión al tratamiento.

La persistencia del tratamiento representa la duración del tiempo en que el paciente mantiene constancia sin generarse errores en el plan terapéutico, expresado como la relación entre el tiempo en que el paciente no presenta errores en el plan de tratamiento y el tiempo total de seguimiento. Los estudios que analizan los factores influyentes sobre la adhesión al tratamiento se basan en la información aportada por cuestionarios, autocontrol de los pacientes, documentos de prescripción, control de los blísteres de medicamentos y monitorización electrónica. Si bien estas técnicas tienen sus limitaciones, existe consenso en que el incumplimiento de las prescripciones, en el caso de los pacientes con enfermedades crónicas, es un problema común en la práctica diaria y genera preocupación. En una investigación reciente que abarcó diferentes tipos de tratamientos farmacológicos se encontró falta de adhesión en el 24.8% de los pacientes. El porcentaje fue mayor en los sujetos que presentaban trastornos del sueño (34.5%), diabetes (32.5%) y enfermedad pulmonar (31.2%). Por el contrario, la proporción de pacientes que no mantuvo la adhesión fue menor en los que tenían infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (11.7%), artritis (18.8%), afecciones gastrointestinales (19.6%) y neoplasias (20.9%). Estas cifras concuerdan con la teoría que afirma que, ante afecciones potencialmente mortales o que generan dolor y malestar, el nivel de adhesión al tratamiento es superior en comparación con otras enfermedades.

La regularidad en el control de la glucemia se asocia con la reducción en la incidencia de complicaciones vasculares a largo plazo en los sujetos con DBT2. Este hecho hace suponer que una mayor adhesión a los planes terapéuticos conseguiría un mejor resultado en el control de los parámetros metabólicos. Se comprobó que los pacientes que no cumplen con las indicaciones presentan mayor riesgo de tener complicaciones vasculares, de requerir hospitalización y de morir. También se observó que por cada 10% de disminución en la adhesión al tratamiento se produce un incremento de 0.14% en el valor de HbA_1c. Además, los sujetos que presentan buena adhesión realizan menos cantidad de consultas a las salas de guardia y requieren menos tiempo de internación.

La inercia clínica es un concepto que hace referencia al retraso y al déficit en el mantenimiento del tratamiento en sujetos que tienen enfermedades crónicas, a pesar de encontrarse ya establecidas las pautas de tratamiento mediante normativas concretas. Según datos de 1997, en un período de 3 años de seguimiento se encontró que el tratamiento para el control de glucemia sólo se intensificó en el 36% de una muestra de 1 051 consultas de pacientes que cumplían con los criterios para proceder a aumentar la dosis de medicación. Estas situaciones se contradicen con las pautas establecidas en las guías de tratamiento para pacientes con DBT2.

El tratamiento farmacológico de esta población suele asociarse con una terapia con múltiples drogas, dado que a los tratamientos para reducir la glucemia se agregan otros para controlar la dislipidemia, la hipertensión y la depresión. Diversos estudios hallaron que los pacientes con DBT2 requieren, con frecuencia, la administración de más de 5 fármacos. Más allá de la discusión acerca de la necesidad real, está comprobado que el tratamiento con múltiples fármacos es un factor que predispone a la desobediencia terapéutica. Además, se agrega la influencia negativa que generan los posibles efectos adversos de los medicamentos. La complejidad que presenta el régimen de ingesta de un fármaco es un factor para tener en cuenta. Entre los factores de este tipo se encuentra la frecuencia de administración. Aparentemente, la modalidad más eficaz en el caso de los hipoglucemiantes es la ingesta de una dosis diaria por vía oral. La comprensión del paciente del régimen de administración, así como la toma de conciencia de la importancia que esto representa, influye en gran medida en la adhesión al tratamiento.

Entre las comorbilidades que disminuyen el grado de adhesión al tratamiento se encuentran la depresión, los problemas de atención y la memoria. Las características socioculturales y la raza de los pacientes también determinan ciertas particularidades para tener en cuenta en el momento de decidir la modalidad terapéutica.

Existen numerosas medidas que los médicos pueden llevar a la práctica para mejorar la adhesión al tratamiento de los pacientes con DBT2. Entre las más destacadas se encuentra el establecimiento de una mejor comunicación, adecuar los costos del tratamiento a las posibilidades particulares, reforzar los conocimientos de dosificación correcta y promocionar la educación sobre los posibles efectos adversos provocados por la medicación y su manejo adecuado. La comprensión por parte del paciente de lo que significa su enfermedad y de la importancia de su tratamiento es clave para obtener un mayor grado de responsabilidad. En una investigación realizada en los EE.UU. se observó que más del 50% de los pacientes no contaba con conocimientos suficientes acerca de su situación. Se sugiere a los médicos que tomen un tiempo extra en la consulta para asegurarse de que el paciente comprendió las indicaciones. Se encontró un menor nivel de HbA_1c en los sujetos atendidos por profesionales que evaluaban la capacidad de aprendizaje y comprensión, en relación con aquellos atendidos en forma habitual, diferencia que fue significativa. La explicación detallada de los beneficios del tratamiento favorece el grado de adhesión. Ante un cambio de dosis o de medicación es importante hacer notar al paciente que dichas decisiones son para favorecer su salud y no parte de un castigo a su condición o desmejoramiento. Entre las características consideradas como una atención de buena calidad se incluyen la intencionalidad de entablar una relación de confianza mutua, estimular la iniciativa y el interés del paciente hacia su problemática, proponer metas realistas y fomentar el manejo personal de la enfermedad por parte del paciente.

La DBT2 es una afección crónica que requiere un tratamiento complejo e integral. La evidencia sustenta que las deficiencias en la adhesión al tratamiento farmacológico es uno de los principales problemas para alcanzar las metas terapéuticas. Entre los factores involucrados en la falta de adhesión se encuentran las posibilidades terapéuticas, los regímenes de administración, la inercia clínica, las deficiencias en la comunicación médico-paciente y la falta de confianza y credibilidad. Es fundamental para el médico tratante tener en cuenta estos factores al comenzar el tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica