Destacan la Necesidad de un Enfoque Individualizado de los Pacientes con Nocturia

• AUTOR : Chen S
• TITULO ORIGINAL : Nocturia: A Nonspecific But Bothersome Symptom In Urology
• CITA : Urological Science 22(1):1-6, Mar 2011
• MICRO : La nocturia es una manifestación frecuente de las enfermedades urológicas que puede también atribuirse a causas no vinculadas con las vías urinarias. En esta revisión examinan la fisiopatología y las opciones terapéuticas de la nocturia desde el punto de vista urológico.

Introducción

La nocturia es un fenómeno tan frecuente que suele ser considerada como un evento normal dentro del envejecimiento. Sin embargo, no existe ningún motivo que justifique su existencia en un sujeto sano. La International Continence Society (ICS) la define como «la queja que manifiesta el paciente por levantarse a orinar > 1 veces por noche». Debido a que se realizaron muchos estudios antes de la aparición de esta definición, pueden existir incongruencias en la bibliografía. El objetivo de esta revisión consiste en resumir los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la nocturia. Se excluye a la enuresis dada su diferente fisiopatología y tratamiento.

Su prevalencia oscila entre el 9% y 14% de acuerdo con las encuestas de la ICS, con mayor frecuencia en los varones y en los ancianos con sintomatología del tracto urinario inferior o hipertrofia prostática benigna (STUI/HPB); y se incrementa a razón de 7.3%/año en los varones y 3.5%/año en las mujeres. La distribución es similar en ambos sexos hasta los 60 años y luego prevalece en los hombres. Si se emplea un criterio más estricto, la prevalencia disminuye. La ICS destaca, dentro de su definición, a la necesidad de levantarse de la cama para ir a orinar, ya que es lo que molesta a la persona con nocturia; de lo contrario, el tratamiento es inadecuado para ese paciente.

Mientras que la mayoría de los trabajos sobre nocturia se realizaron en el contexto del síndrome de vejiga hiperactiva (SVH), los efectuados sobre STUI/HBP se hicieron sobre la base de una pregunta del International Prostate Symptom Score (IPSS), si bien existen otros sistemas más específicos. Sin embargo, la valoración de la nocturia aún resulta controvertida.

Fisiopatología

Existen 2 mecanismos descriptos que no se excluyen entre sí: la poliuria (más frecuente en los varones) y la reducción de la capacidad vesical (más frecuente en las mujeres). La primera puede ser absoluta (volumen urinario > 2.8 l/d), o relativa, cuando el volumen urinario nocturno es > 20% en los adultos o > 33% en los ancianos. Esto puede producirse por una ingesta de líquidos inadecuada o por una diuresis excesiva. La disminución de la capacidad vesical puede suceder en el contexto del SVH o del STUI/HBP, de la vejiga neurogénica, de la fibrosis o el cáncer vesical. La ingesta líquida inadecuada puede ser excesiva o relativa cuando el mayor volumen se bebe antes de dormir o bien se ingieren bebidas con propiedades diuréticas, como la cafeína y el alcohol (si bien esto es discutido) o cuando existe una sobredosificación o una posología inadecuada de los diuréticos de asa. En ocasiones, puede deberse a una enfermedad como la diabetes. La diuresis excesiva puede atribuirse a la insuficiencia de la acción de la arginina vasopresina (AVP) por menor secreción (diabetes insípida central) o por una resistencia a su acción renal ocasionada por mutaciones de su receptor; como también por un incremento patológico de la secreción del péptido natriurético atrial (PNA).

Enfermedades asociadas con la nocturia

La nocturia puede presentarse tanto en el contexto de las enfermedades urológicas, como los STUI/HBP, y el SVH, los que reducen la capacidad vesical, como no urológicas. Se describió que el envejecimiento incrementa el contenido de colágeno de la pared vesical, lo que aumenta la rigidez y reduce su capacidad. Dentro de las causas no urológicas, existen entidades infrecuentes de difícil diagnóstico, y otras de mayor frecuencia, cuya morbimortalidad potencial es elevada. Las causas no urológicas típicas son la diabetes mellitus no tratada, la diabetes insípida, la esclerosis múltiple, el síndrome de apnea del sueño, la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipoalbuminemia. Estas últimas provocan acumulación diurna de líquido, el cual es reabsorbido durante la noche debido a la posición supina, lo que estimula la secreción del PNA y la consiguiente diuresis. La apnea obstructiva del sueño incrementa la presión negativa intratorácica nocturna, lo que aumenta la distensión auricular y estimula la secreción de PNA. La diabetes mellitus provoca poliuria por un mecanismo osmótico. La nocturia también se asocia con distintas entidades que perturban el sueño, como el dolor crónico, el prurito y la depresión. En ausencia de una enfermedad, los factores conductuales vinculados con la ingesta de líquidos ya descriptos son una causa frecuente de poliuria, si bien no existe una correlación clara con la ingesta de alcohol o cafeína.

A pesar de que la nocturia es un síntoma inespecífico de STUI/HBP, se asocia con un grado importante de incomodidad para el paciente y su pareja. El efecto más importante sobre la calidad de vida se relaciona con la alteración del sueño. De hecho, es la causa más frecuente de estos trastornos en los sujetos > 50 años. Esto se manifiesta a través de modificaciones de la arquitectura del sueño, lo que puede asociarse con las alteraciones propias del envejecimiento, como también con las ocasionadas por los agentes antimuscarínicos. El deterioro del sueño y de la calidad de vida se correlaciona con el compromiso del estado de salud. Asimismo, la nocturia se vincula con la morbilidad correspondiente, como la fatiga diurna excesiva, y las alteraciones cognitivas y del estado de ánimo; el incremento de la susceptibilidad a otras enfermedades, como depresión e inmunosupresión; las alteraciones endocrino-metabólicas; y los accidentes de todo tipo.

Las alteraciones del sueño se asocian con la fatiga y esta con la mayor incidencia de accidentes. Además, la relación entre la nocturia y la depresión también podría atribuirse a los trastornos del sueño. Sin embargo, se ha descripto que la depresión provoca nocturia dada la alteración del ritmo circadiano de la secreción de hormona antidiurética y una reducción de la capacidad vesical como consecuencia de la alteración de los sistemas serotoninérgicos. También, se describió que los despertares nocturnos incrementan la presión arterial y la frecuencia cardíaca, los que aumentan la morbimortalidad cardiovascular.

Tratamiento

Dado el amplio espectro de causas de nocturia, no existe un tratamiento único que resulte eficaz para todas las personas, por lo que la terapéutica debe ser individualizada. Los autores recomiendan, en primera instancia, excluir las causas no urológicas, debido a la morbimortalidad que se asocia con estas, por lo que su tratamiento resulta prioritario y es probable que sea el enfoque más eficaz para la nocturia de estos casos.

En el caso en que la persona refiera la ingesta excesiva de líquidos, bastaría con limitar la toma de alcohol o bebidas con cafeína. En un ensayo controlado, se encontró que la modificación de esta conducta modifica la evolución de la nocturia. En el caso de los ancianos y el riesgo de deshidratación, se les debería aconsejar que bebieran menos líquido en las horas previas al sueño y, si la nocturia se vincula con la prescripción de diuréticos de asa, aconsejan la toma en otro horario o bien el empleo de formulaciones de liberación prolongada.

Si la nocturia no pudiera atribuirse a las enfermedades de base o por el modo de vida, se debería descartar un trastorno de la secreción de AVP. La administración de desmopresina a una persona con nocturia asociada con la poliuria nocturna actúa como prueba diagnóstica y terapéutica. Este fármaco fue evaluado en los pacientes con esclerosis múltiple en ensayos reducidos controlados a doble ciego, en los que se encontró que puede reducir la nocturia en forma significativa como también la frecuencia miccional. Si bien este tratamiento es bien tolerado, en un estudio se encontró que fue necesario interrumpirlo debido a hiponatremia sintomática. También, se observó que es una terapia eficaz para los individuos con vejiga neurogénica y para los que no padecen de daño neurológico. En los sujetos con poliuria y nocturia, se demostró que la desmopresina fue eficaz en dosis de 0.1mg a 0.4 mg en quienes ya habían respondido al fármaco en estudios previos de titulación de dosis, por lo que estos datos no podrían extrapolarse a la población general. La hiponatremia sintomática es un efecto adverso infrecuente. En un ensayo no aleatorizado realizado en pacientes con STUI/HBP, se observó que la desmopresina disminuyó la nocturia y mejoró el desempeño en las encuestas del IPSS. Además, se observó, en un estudio controlado y a doble ciego, que una dosis intranasal de 40 mg de este fármaco disminuyó las pérdidas en mujeres con incontinencia diurna y, en otro estudio, se redujo el número de micciones y mejoró la calidad de vida en los pacientes con SVH.

La mayoría de los ensayos a doble ciego y controlados con placebo en los individuos con STUI/HBP se hicieron con los agentes bloqueantes alfa adrenérgicos durante 12 semanas. Se comprobó que la alfuzosina, la doxazosina, el naftopidil, la terazosina y la tamsulosina han tenido un efecto beneficioso sobre la nocturia en estos pacientes cuando fue evaluada mediante la encuesta del IPSS. Sin embargo, en algunos ensayos no se observaron diferencias significativas frente al placebo. Asimismo, en los estudios abiertos, se encontró que estos agentes disminuyen el número de micciones en un 50%. No se observó un efecto beneficioso del finasteride en los ensayos controlados.

Mediante un protocolo de evaluación similar se encontró que los agentes antimuscarínicos, como la darifenacina, la fesoterodina, la solifenacina, la telterodina y el trospium son agentes eficaces para el tratamiento de la nocturia, pero sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, en los ensayos abiertos, se observó una mejoría más importante con la tolterodina en los casos de SVH. Los autores establecen que los fármacos antimuscarínicos poseen un débil efecto contra la nocturia como para considerarlos como un tratamiento específico. Cuando se evaluó la combinación de tolterodina con tamsulosina se encontró un efecto mayor, pero moderado sobre la nocturia con respecto a cada fármaco por separado.

Se observó que la nocturia asociada con la poliuria nocturna responde a los inhibidores de la ciclooxigenasa, como el loxoprofeno o el diclofenac. La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, ha sido eficaz para la nocturia de los casos con SVH. La cirugía mejora la nocturia de los individuos con STUI/HBP, pero no resulta tan eficaz en los pacientes de mayor edad o con un menor índice de flujo urinario máximo previo a la intervención.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que la nocturia es un trastorno frecuente. Si bien la definición de la ICS resulta más sensible para su diagnóstico cuando el paciente debe orinar > 1 veces/noche, se torna menos tolerable. La decisión terapéutica es individual. Las causas no urológicas deben tratarse para evitar la morbimortalidad asociada. En los casos de poliuria nocturna, la desmopresina ha sido eficaz. Los agentes antimuscarínicos y los bloqueantes alfa 1 adrenérgicos son útiles en los pacientes con STUI/HBP o SVH si bien son poco más eficaces que los placebos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica