Revisan las Causas y el Tratamiento de la Hipertensión en las Mujeres Posmenopáusicas

• AUTOR : Leuzzi C, Modena M
• TITULO ORIGINAL : Hypertension in Postmenopausal Women: Pathophysiology and Treatment
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 18(1):13-18, Mar 2011
• MICRO : La falta de estrógenos, el estrés oxidativo, la disfunción del endotelio, la modificación del sistema renina-angiotensina y la activación simpática son algunos de los mecanismos involucrados en la hipertensión en las pacientes posmenopáusicas.

Introducción

La hipertensión (HT), cuya prevalencia en la población adulta es cercana al 25%, representa un factor importante de riesgo cardiovascular después de la quinta década de la vida, tanto en los hombres como en las mujeres. Numerosos estudios epidemiológicos confirmaron la fuerte asociación entre las cifras de presión arterial y los eventos vasculares. La HT persistente es uno de los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y aneurismas arteriales. Asimismo, la HT predispone a la aparición de insuficiencia renal crónica. El aumento moderado de la presión arterial se asocia con menor expectativa de vida.

La frecuencia de HT es menor en las mujeres premenopáusicas en comparación con los hombres; en cambio, las mujeres posmenopáusicas tienen HT con mayor frecuencia que los varones. De hecho, hoy se acepta que la HT es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas. Un trabajo reveló que alrededor del 50% de las pacientes posmenopáusicas son hipertensas o utilizan medicación antihipertensiva.

La falta de estrógenos, el hallazgo característico de la posmenopausia, se asocia con disfunción del endotelio; numerosos trabajos sugirieron un papel protector de los estrógenos contra la HT. Además, la disfunción endotelial se asocia con la desaparición de los factores vasculares protectores y un estado de proinflamación y procoagulante.

La mayor mortalidad cardiovascular no sólo es atribuible al aumento de la presión arterial sistólica; la HT arterial diastólica también se correlaciona con la evolución cardiovascular adversa. Por lo tanto, el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica confiere más riesgo que la HT sistólica aislada.

La HT puede aparecer en el contexto del síndrome metabólico (SM), especialmente en los primeros años de la posmenopausia. El SM es la agrupación de diversos factores de riesgo, asociados con la aterosclerosis. Según los resultados de una investigación, la mitad de los eventos cardiovasculares en las mujeres se relaciona con el SM. Las guías del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) reconocen la importancia del SM en el aumento del riesgo de enfermedad coronaria.

En un trabajo reciente, las autoras demostraron que el SM se asocia con HT más grave y con menor respuesta al tratamiento. Además, la HT suele aparecer junto con otras alteraciones metabólicas; por ejemplo, se estima que alrededor de la mitad de las mujeres con HT esencial presentan resistencia a la insulina. Muy frecuentemente, los pacientes con SM tienen disfunción del endotelio e inflamación subclínica crónica.

En la presente investigación, las autoras resumen la fisiopatología y el tratamiento de la HT en pacientes posmenopáusicas.

Mecanismos fisiopatológicos que participan en la HT posmenopáusica

Al menos 2 trabajos confirmaron el papel de la falta de estrógenos en la HT. En un estudio se comprobó una correlación inversa entre la edad en el momento de la menopausia y la presión arterial. Según los resultados en un modelo experimental, los estrógenos inhiben el sistema renina-angiotensina (SRA) al suprimir la expresión de los receptores 1 de la angiotensina (AT1); también reducirían la producción de la endotelina, un fuerte agente vasoconstrictor. Sin embargo, la ausencia de estrógenos no es la única causa de la HT; el trastorno obedece a una multiplicidad de factores, entre ellos, el estrés oxidativo, el SRA, el aumento de peso y la activación simpática. El hiperandrogenismo relativo también parece tener una participación en la HT; las mujeres premenopáusicas con síndrome de ovarios poliquísticos o con tumores virilizantes suelen tener hiperandrogenemia e HT arterial.

La endotelina es un fuerte vasoconstrictor que induce la reabsorción de sodio en los riñones y el aumento de la presión arterial; también es causa de estrés oxidativo por la mayor producción de superóxidos. Los estudios en animales sugirieron que el tratamiento sostenido con vitamina E y vitamina C se acompaña de una disminución de la presión arterial.

El SRA tiene una participación decisiva en la fisiopatología de la HT, ya que regula la presión arterial y la retención de líquidos. El SRA eleva la presión arterial directamente mediante la producción de angiotensina II y en forma indirecta por la producción de endotelina y por el estrés oxidativo. El estado posmenopáusico se caracteriza por la mayor expresión de los receptores 2 de angiotensina y por una menor expresión de los receptores AT1.

Una investigación realizada en mujeres sanas, normotensas y posmenopáusicas mostró que la disfunción endotelial (valorada con la dilatación mediada por el flujo en la arteria braquial con ecografía de alta resolución) suele preceder a la HT y que predice su aparición, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. En el estudio, el riesgo relativo en las mujeres con una dilatación mediada por el flujo de 3.5 o inferior (cuartil más bajo) fue de 5.77 en comparación con las pacientes con valores de 5.5 o mayores (cuartil más alto). Cada unidad de descenso de la dilatación mediada por el flujo se asoció con un aumento significativo del 16% del riesgo de HT en el modelo de variables múltiples. La disfunción del endotelio obedecería a una combinación de factores, entre los que cabe mencionar la HT, la hipercolesterolemia, la diabetes, la resistencia a la insulina y el tabaquismo. Más aún, el estado posmenopáusico se caracteriza por una menor actividad del óxido nítrico (NO) arterial. El NO producido por el endotelio es un fuerte vasodilatador; en ausencia de NO, la angiotensina II induce resistencia arterial. El tratamiento antihipertensivo mejora la funcionalidad del endotelio; la recuperación de la vasodilatación mediada por el flujo en asociación con el tratamiento antihipertensivo parece anticipar un mejor pronóstico.

La obesidad es otra causa de HT en las mujeres posmenopáusicas; la obesidad se asocia con un estado de hiperactividad simpática, especialmente en los riñones; el resultado final es la mayor producción de renina. Las mujeres posmenopáusicas obesas tienen más riesgo de presentar HT que las pacientes delgadas. La activación simpática prolongada aumentaría la presión arterial al inducir vasoconstricción periférica y al aumentar la reabsorción tubular renal de sodio.

Tratamiento de la HT posmenopáusica

Cuando los cambios en la dieta y en los hábitos de vida no son suficientes para normalizar la presión arterial, las pacientes deben recibir tratamiento antihipertensivo; aun en este caso, se deben alentar las modificaciones saludables en el estilo de vida. Las medidas generales destinadas a lograr cifras de presión arterial < 120/80 mm Hg incluyen el control del peso, el aumento de la actividad física, el consumo moderado de alcohol, la restricción de la ingesta de sodio y una dieta rica en frutas frescas, verduras y productos lácteos descremados.

En el estudio PREMIER, 810 adultos sanos (60% mujeres) con prehipertensión o HT arterial en estadio I fueron asignados a modificaciones fuertes en el estilo de vida; la intervención se asoció con una reducción significativa del 14% en el riesgo estimado de enfermedad coronaria a los 10 años.

La disminución de la presión arterial de sólo 5 mm Hg se acompaña de un descenso del riesgo de accidente cerebrovascular del 34% y de enfermedad cardíaca isquémica del 21%. El control adecuado de la presión arterial también disminuye la probabilidad de demencia, de insuficiencia cardíaca y de mortalidad de causa cardiovascular. En la mayoría de los pacientes, el objetivo del tratamiento farmacológico es lograr cifras de presión arterial < 140/90 mm Hg. Sin embargo, en los pacientes con diabetes o con enfermedad renal, la presión arterial debería ser más baja. La terapia farmacológica está indicada cuando la presión arterial es > 140/90 mm Hg o cuando es > 130/80 mm Hg en los pacientes con trastornos renales o diabetes.

Los antihipertensivos de primera línea en las mujeres con riesgo elevado incluyen los beta bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). A menos que existan contraindicaciones, los diuréticos tiazídicos deberían utilizarse en combinación con los fármacos mencionados.

Los IECA y los BRA reducen el estrés oxidativo y la activación del SRA, y disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres con HT. Los efectos del tratamiento de la HT posmenopáusica pueden ser diferentes en las pacientes con HT sola o con HT asociada con SM; en este último caso, la evolución suele ser más adversa y la respuesta al tratamiento, menos favorable. Por lo general, las mujeres con HT y SM requieren más antihipertensivos que aquellas que sólo presentan HT.

La información en relación con los efectos de la terapia de reemplazo hormonal sobre la presión arterial no es concluyente; dado que una de las causas de la HT posmenopáusica es la ausencia de estrógenos, es razonable considerar que el tratamiento hormonal sea de utilidad. Sin embargo, los estudios al respecto mostraron resultados contradictorios y por el momento se requieren más trabajos para establecer recomendaciones firmes.

Conclusiones

Se estima que la mitad de las mujeres posmenopáusicas tiene HT, muy frecuentemente en el contexto del SM. La HT posmenopáusica obedece a múltiples factores; los más importantes en este sentido son la ausencia de estrógenos, el estrés oxidativo, el aumento de peso y la activación simpática. Si bien las mujeres de edad avanzada suelen tener HT sistólica aislada por un aumento de la rigidez arterial, la HT sistólica y diastólica es más frecuente y se asocia con pronóstico más desfavorable en comparación con el de los varones, concluyen las expertas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica