La Rosuvastatina es una Opción Eficaz y Segura para Alcanzar los Objetivos Terapéuticos en Pacientes con Alto Riesgo Coronario

• AUTOR : Ballantyne C, Bertolami M, Raichlen J
• TITULO ORIGINAL : Achieving LDL Cholesterol, non-HDL Cholesterol, and Apolipoprotein B Target Levels in High-Risk Patients: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY) II
• CITA : American Heart Journal 151(5):975-979, May 2006
• MICRO : Las pautas actuales recomiendan metas específicas en cuanto a lípidos y apolipoproteínas en los pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, las cuales no son fáciles de alcanzar con las estatinas de uso común. Sin embargo, se postula que la rosuvastatina representa una opción segura y eficaz para cumplir con este objetivo.

Introducción

La reducción del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) sigue siendo el principal objetivo de las terapias hipolipemiantes para reducir el riesgo de enfermedad coronaria. Las normativas actuales recomiendan alcanzar una concentración de LDLc menor de 100 mg/dl para los pacientes de alto riesgo. En el caso de los pacientes considerados de muy alto riesgo (es decir, aquellos con enfermedad coronaria y múltiples factores de riesgo no controlados), se recomienda como objetivo opcional alcanzar una concentración de LDLc menor de 70 mg/dl. A su vez, para los pacientes de alto riesgo también se han recomendado objetivos terapéuticos con respecto al colesterol asociado con lipoproteínas que no son de alta densidad (no-HDLc) y a las apolipoproteínas B-100 (apoB). Sin embargo, muchos pacientes, aun aquellos que están en tratamiento con estatinas, no logran cumplir con los objetivos terapéuticos. Una estrategia útil para alcanzarlos podría ser cambiar a una estatina más eficaz, como es el caso de la rosuvastatina, que ha demostrado reducir el LDLc en mayor medida que otras estatinas.

Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un estudio con el fin de investigar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos con respecto a LDLc, no-HDLc y apoB en pacientes de alto riesgo al ser tratados con dosis habituales de atorvastatina y simvastatina en comparación con rosuvastatina.

Métodos

Se diseñó un estudio de fase IIIb, abierto y aleatorizado, de 16 semanas de duración, del que participaron 152 centros de cinco países. Se seleccionó un total de 1 993 pacientes mayores de 18 años que reunían los siguientes criterios: alto riesgo para eventos coronarios, concentración de LDLc en ayunas > 130 y < 250 mg/dl y concentración de triglicéridos en ayunas < 400 mg/dl. El 55.8% de los participantes eran varones y la edad promedio fue de 61.9 años.

Los siguientes fueron considerados criterios de exclusión: embarazo o lactancia; antecedentes de hipercolesterolemia familiar homocigota o hiperlipoproteinemia de tipo I, III, IV o V; enfermedad arterial inestable dentro de los 3 meses de comenzado el estudio; hipertensión no controlada; glucemia en ayunas > 180 mg/dl; enfermedad hepática activa (transaminasas o bilirrubina séricas más de 1.5 vez por encima del límite normal); creatinina sérica > 2.0 mg/dl, o niveles de creatina quinasa sérica más de 3 veces por encima del límite normal.

Los participantes pasaron por un período de preinclusión de 6 semanas de duración durante el cual se interrumpió todo tipo de tratamiento hipolipemiante y se impartieron instrucciones para modificar hábitos en la dieta y en el estilo de vida. Seguidamente, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir uno de cinco tratamientos por un lapso de 8 semanas: 20 mg de rosuvastatina, 10 mg de atorvastatina, 20 mg de atorvastatina, 20 mg de simvastatina o 40 mg de simvastatina. Finalizado el primer período de 8 semanas, durante las siguientes 8 semanas los participantes del primer grupo continuaron recibiendo 20 mg de rosuvastatina, mientras que en los otros grupos la mitad continuó con el tratamiento inicial y la otra mitad cambió a la terapia con rosuvastatina (los que recibían 10 mg de atorvastatina cambiaron a 10 mg de rosuvastatina, los que recibían 20 mg de atorvastatina cambiaron a 20 mg de rosuvastatina, los del grupo tratado con 20 mg de simvastatina cambió a 10 mg de rosuvastatina y el que recibía 40 mg de simvastatina cambió a 20 mg de rosuvastatina).

Los lípidos fueron medidos antes del comienzo del estudio y al finalizar cada uno de los dos períodos de 8 semanas. La principal medida de eficacia fue la proporción de pacientes que alcanzaron niveles de LDLc menores de 100 mg/dl en la semana 16. Como medida secundaria de eficacia se tomó en cuenta la proporción de pacientes que alcanzó la meta para LDLc a las 8 semanas y los cambios en los lípidos y en las lipoproteínas en la semana 8 y en la semana 16. También se examinó la proporción de pacientes con hipertrigliceridemia (triglicéridos > 200 mg/dl) que alcanzaron niveles de LDLc < 100 mg/dl, no-HDLc < 130 mg/dl y apoB < 90 mg/dl, así como la proporción de pacientes de muy alto riesgo que alcanzó el objetivo opcional de LDLc < 70 mg/dl. Por último, se investigó la presencia de efectos adversos para evaluar la seguridad de los fármacos en estudio.

Resultados

A las 8 semanas, el tratamiento con 20 mg de rosuvastatina logró una mayor reducción en la concentración de LDLc en comparación con 10 mg o 20 mg de atorvastatina y con 20 mg o 40 mg de simvastatina. A las 16 semanas, el cambio a la terapia con rosuvastatina produjo una disminución significativa en el nivel de LDLc en comparación con aquellos que continuaron el tratamiento con atorvastatina y simvastatina.

El cambio a la terapia con rosuvastatina aumentó significativamente la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de LDLc < 100 mg/dl a las 16 semanas, en comparación con los que continuaron con su tratamiento inicial. Asimismo, este cambio también incrementó significativamente la proporción de pacientes de muy alto riesgo que alcanzaron el objetivo de LDLc < 70 mg/dl.

Por su parte, un porcentaje mayor de pacientes con hipertrigliceridemia alcanzaron sus metas para LDLc y no-HDLc con rosuvastatina en comparación con lo alcanzado con dosis equivalentes o superiores de atorvastatina o simvastatina. El objetivo para la apoB fue más difícil de lograr, ya que menos de la mitad de los pacientes que alcanzaron los otros dos objetivos mencionados pudieron lograr también el de la apoB. No obstante, todos los pacientes que lograron la meta para la apoB habían alcanzado los otros dos objetivos.

En cuanto a la seguridad, todos los regímenes terapéuticos implementados fueron bien tolerados y se encontró una baja incidencia de abandono del tratamiento debido a efectos adversos. La frecuencia y el tipo de efectos adversos resultaron comparables en todos los grupos durante los dos períodos considerados. Cinco pacientes presentaron elevación de la creatina quinasa más de 10 veces por encima del límite normal, pero solo uno de estos, que pertenecía al grupo tratado con 20 mg de rosuvastatina, refirió síntomas musculares (calambres en miembros inferiores). Este paciente interrumpió el tratamiento y la creatina quinasa volvió a sus valores normales. No se observó rabdomiólisis en ningún caso. Además, no se observaron efectos adversos sintomáticos que indicaran alteración de la función hepática; solo un paciente tuvo un aumento en la alanina aminotransferasa de más de 3 veces por encima del límite normal en dos mediciones consecutivas (el paciente pertenecía al grupo tratado inicialmente con 40 mg de simvastatina y que luego cambió a 20 mg de rosuvastatina). Asimismo, ningún participante tuvo un incremento al doble de la creatinina sérica en relación con el valor basal. Hubo algunos casos de aumento leve de la proteinuria, pero ninguno de ellos se asoció con deterioro de la función renal.

Discusión

Alcanzar los objetivos terapéuticos para LDLc en pacientes de alto riesgo representa un desafío en la práctica clínica, sobre todo porque las pautas actuales recomiendan niveles cada vez más bajos de LDLc dado el beneficio clínico comprobado que estos son capaces de generar. Lograr una concentración de LDLc menor de 100 mg/dl en pacientes de alto riesgo y menor de 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo suele estar más allá del alcance de muchas estatinas de generaciones anteriores, aun cuando se las utilice en sus dosis máximas. En el presente estudio, se evaluaron las tres estatinas más eficaces en sus dosis de inicio o en dosis intermedias, y se ha demostrado la dificultad que tienen algunos de estos regímenes terapéuticos para alcanzar las recomendaciones actuales.

Los pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia tienen un doble objetivo por alcanzar: LDLc menor de 100 mg/dl y no-HDLc menor de 130 mg/dl. En estos pacientes se ha observado que una meta secundaria, como es el logro de una apoB menor de 90 mg/dl, es representativa del logro de los otros dos objetivos, dado que todos los pacientes que alcanzaron el objetivo de la apoB habían cumplido con las metas para LDLc y no-HDLc.

Una opción útil para lograr los objetivos terapéuticos de las pautas recomendadas en los pacientes de alto riesgo es el cambio de tratamiento de una estatina menos eficaz a una más eficaz. El presente estudio ha demostrado que el cambio de la terapia con atorvastatina o simvastatina (en las dosis más comúnmente utilizadas) a rosuvastatina (en su dosis recomendada inicial de 10 mg o en la opcional de 20 mg) es una estrategia eficaz para mejorar el logro de los objetivos terapéuticos para LDLc y no-HDLc. El cambio a rosuvastatina también obtuvo un mayor logro de la meta propuesta para apoB en pacientes con hipertrigliceridemia. La magnitud del beneficio alcanzado con el cambio a rosuvastatina en estos pacientes de alto riesgo coincide con las diferencias observadas en estudios comparativos entre rosuvastatina y otras estatinas.

Igualmente, en el presente ensayo, no se observaron diferencias clínicamente relevantes entre las distintas estatinas en relación con los efectos adversos o con la propensión a causar toxicidad del músculo esquelético o deterioro de la función hepática o renal durante la relativamente corta duración del tratamiento implementado. Hallazgos similares en cuanto a la seguridad han sido informados por otros estudios comparativos que investigaron rosuvastatina y otras estatinas en períodos de seguimiento a largo plazo.

Conclusión

En conclusión, el presente estudio indica que la rosuvastatina, tanto en dosis de 10 mg como de 20 mg, es una opción terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de pacientes de alto riesgo que necesitan alcanzar los objetivos terapéuticos considerados actualmente para lípidos y apolipoproteínas plasmáticas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica