Disfunción cerebrovascular asociada con la hipertensión arterial

• AUTOR : Carnevale D, Lembo G
• TITULO ORIGINAL : Hypertension and Cerebrovascular Dysfunction: Acute and Chronic Brain Pathological Alterations
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 17(4):191-200, 2010
• MICRO : Los cambios morfológicos y funcionales que afectan a los vasos sanguíneos y a la barrera hematoencefálica generan una alteración en la función cerebral como consecuencia de la pérdida de la homeostasis del microambiente del cerebro y exponen a ciertas áreas más susceptibles a padecer episodios de isquemia.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial. Se estima que este trastorno afecta al 25% de la población, y constituye una condición de riesgo para la incidencia de lesiones renales, cerebrales y cardíacas. Si bien los mecanismos de regulación de la presión arterial han sido investigados en profundidad, en la mayoría de los pacientes no se llega a un diagnóstico etiológico de la HTA. Actualmente, existe una amplia gama de tratamientos para abordar esta afección y que disminuyen su impacto. A su vez, se ha estudiado el efecto que causa la HTA sobre los distintos parénquimas, permitiendo de este modo un tratamiento más específico de acuerdo con las necesidades particulares. El cerebro es uno de los órganos que más comúnmente se ve comprometido, y su alteración es responsable de gran parte de la morbilidad y mortalidad relacionada con la HTA.

La HTA es el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y también la causa más importante de la aparición de deterioro cognitivo y demencia. Se ha comprobado que existe una relación lineal entre la presión arterial y la mortalidad a causa de un ACV. Por cada 1 mm Hg que se incrementa la presión arterial sistólica, el riesgo de mortalidad por ACV aumenta 2%. A su vez, la HTA es un probado factor de riesgo de la enfermedad de Alzheimer, la causa de demencia más observada entre sujetos mayores. Recientemente, se ha avanzado en el entendimiento de los mecanismos de regulación neurovascular y en la fisiopatología de la HTA, facilitando una comprensión más profunda del accionar de esta afección sobre la homeostasis circulatoria del cerebro. A partir de estos descubrimientos se ha avanzado en la implementación de tratamientos más específicos.

La HTA genera alteraciones estructurales en los vasos del cerebro, promoviendo la formación de plaquetas ateromatosas, lo cual produce una oclusión progresiva con la consiguiente lesión por isquemia. También provoca una necrosis fibrinoide de las arterias penetrantes que irrigan la sustancia blanca del encéfalo, causando pequeños infartos lacunares y hemorragias. Además, la HTA promueve la aparición de cambios adaptativos en las arterias cerebrales. Estos consisten en la remodelación hipertrófica y eutrófica. En los primeros, las células musculares de los vasos sufren un proceso de hipertrofia e hiperplasia invadiendo la luz de los vasos y reduciendo su diámetro. Asimismo, se produce rigidez de los vasos causada por un incremento en la capa de colágeno de la pared vascular. Sumado a las alteraciones estructurales, se ha comprobado que la HTA también genera alteraciones en la función de la circulación cerebral y en los mecanismos de adaptación. Un ejemplo es la alteración del flujo sanguíneo cerebral de reposo, lo cual refleja el incremento autorregulatorio de la resistencia cerebrovascular para contrarrestar el aumento de la presión de perfusión y así mantener el flujo sanguíneo constante. A su vez, la reducción del flujo cerebrovascular resulta de una combinación de factores, entre los que sobresalen el envejecimiento, la disminución de la actividad cerebral, el estrechamiento de los vasos y el incremento del tono vascular secundario a la alteración de la estructura del endotelio. También se altera la capacidad de hiperemia funcional.

Según lo observado en modelos experimentales con ratas, la HTA altera la respuesta de relajación vascular de origen endotelial; este efecto se comprobó igualmente en humanos.

La HTA altera la capacidad de autorregulación cerebrovascular y se requieren mayores presiones de perfusión para mantener el nivel de flujo sanguíneo. Este fenómeno predispone a la aparición de isquemia en caso de que la presión arterial descienda, ya que los vasos sanguíneos fracasan en su función de compensar la reducción en el flujo. La región periventricular de la sustancia blanca es la que se ve más comúnmente afectada por este mecanismo, ya que se encuentra en el límite entre la irrigación superior e inferior.

Las alteraciones estructurales se conjugan con las alteraciones funcionales, llevando a una reducción en la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, y la consiguiente predisposición del cerebro a padecer una insuficiencia circulatoria.

Lesión cerebral aguda

El ACV es una causa de pérdida de las funciones cerebrales de instauración rápida debida a la alteración de la circulación cerebral. Existen 2 modalidades principales: la isquémica, causada por trombosis o embolias, y la hemorrágica. Como resultado de estos eventos, el área del cerebro comprometida pierde su capacidad funcional.

De acuerdo con las publicaciones recientes de la OMS, se registran cerca de 15 millones de casos de ACV al año, de los cuales 5 millones fallecen y 5 millones presentan secuelas permanentes. Se estima que 2/3 de los eventos fatales se dan en los países en vías de desarrollo. Existen varios factores asociados con el riesgo de ACV, aparte de la presencia de HTA. Entre ellos, el grosor de las paredes de las arterias carótidas, la presencia de remodelación vascular, la alteración de vasos pequeños, inflamación, estrés oxidativo y dislipidemia. La alteración de los vasos pequeños del cerebro se observa en el 20% a 30% de los casos de ACV isquémicos, y una mayor proporción de los eventos hemorrágicos. También, se han descripto como factores de riesgo a la obesidad, tabaquismo, alcoholismo, diabetes y afecciones cardíacas. Sin embargo, la presencia de hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable de mayor importancia.

En los últimos tiempos, se ha fomentado el control y el tratamiento de la HTA, con resultados favorables en el manejo de esta afección. Actualmente, los fármacos antihipertensivos se encuentran entre los fármacos prescriptos con mayor frecuencia. Muchos investigadores atribuyen la declinación en la mortalidad secundaria a ACV y coronariopatía a la mayor difusión del control farmacológico de la HTA. No obstante, algunos autores creen que esta evolución se ha detenido en la actualidad. Según un estudio que incluyó tanto a hombres como a mujeres, de 25 a 75 años, durante un período de seguimiento de 22 años, se reportó que no hubo cambios en los valores promedio de presión arterial diastólica, mientras que la presión arterial sistólica disminuyó mínimamente.

Por lo observado en estudios experimentales con animales, es probable que ante la presencia de isquemia en una región aislada, se produzca una disfunción metabólica en la totalidad del cerebro. Como el suministro de oxígeno y de glucosa se interrumpe ante una lesión isquémica, el tejido nervioso fracasa en su capacidad de generar compuestos de alta energía, como el ATP. Este hecho causa una falla en los sistemas de bombeo de iones, necesarios para la supervivencia de las células. Otro factor que causa lesión neuronal es la liberación del neurotransmisor glutamato. A su vez, la activación del proceso inflamatorio como reacción del propio sistema inmune también puede contribuir a la expansión del área lesionada. Este fenómeno, además, se observa en los ACV hemorrágicos, ya que la inflamación se prolonga durante varios días luego del inicio de los síntomas y causa un empeoramiento del cuadro neurológico. Las intervenciones terapéuticas para detener este proceso comprenden una de las estrategias más utilizadas en la actualidad.

Lesión cerebral crónica

La alteración de la memoria, la demencia y la enfermedad de Alzheimer son entidades de máximo interés en salud pública y son consecuencia del deterioro del funcionamiento cerebral de carácter crónico y progresivo. En la actualidad, se ha llegado a la conclusión de que una de las principales causas de demencia es la presencia de antecedentes de HTA. Este fenómeno se explica por el hecho de que la presión arterial elevada genera lesiones isquémicas en la sustancia blanca del cerebro. El mecanismo causal es la hialinización de las paredes de los vasos secundarios a la HTA, que predisponen a la generación de hipotensión e hipoperfusión de ciertas áreas del cerebro que son más vulnerables, generalmente áreas de sustancia blanca, con lo cual se produce una desmielinización y una interrupción en las vías córtico-subcorticales.

El papel que representa la HTA es de sumo interés para la prevención de estas afecciones, ya que durante mucho tiempo eran atribuidas a la edad y al proceso natural de envejecimiento. Actualmente, se considera que existe una serie de factores internos que se conjugan con otros factores externos que influencian el funcionamiento del cerebro desde temprana edad, y que condicionarán el estado cognitivo durante la ancianidad. Entre estos factores, la HTA es una entidad posible de modificarse.

La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia entre las personas mayores y una de las patologías neurodegenerativas más investigadas. Entre los signos característicos de esta afección, se encuentra la angiopatía amiloide cerebral. Este fenómeno se debe al depósito de proteínas solubles en el tejido extracelular del cerebro ante condiciones anormales. La forma más frecuente de enfermedad de Alzheimer es la de aparición tardía. Esta se caracteriza por la presencia de una dificultad para la excreción de determinados péptidos del sistema nervioso central, a diferencia de las formas de aparición temprana, en las cuales la causa de las lesiones cerebrales se asocia a un incremento en la producción de estos péptidos. Entre los factores de riesgo de la forma tardía de la enfermedad, los relacionados con una alteración de la función circulatoria parecen tener una gran influencia. Varios estudios han demostrado una asociación entre variantes esporádicas de la enfermedad y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, entre ellos la HTA. Esto último hace suponer que la enfermedad de Alzheimer y el ACV presentan factores de riesgo similares y, por lo tanto, puede ser que sus mecanismos fisiopatológicos estén relacionados. Incluso, se cree que el proceso neurodegenerativo que caracteriza a la enfermedad de Alzheimer puede originarse en una alteración leve y crónica de la circulación cerebral que lleva a episodios de hipoperfusión.

Conclusión

La alteración de la circulación cerebral causada por la HTA genera daño en el tejido nervioso tanto de tipo agudo como crónico. Los cambios morfológicos y funcionales que afectan a los vasos sanguíneos y a la barrera hematoencefálica generan una alteración en la función cerebral como consecuencia de la pérdida de la homeostasis del microambiente del cerebro y exponen a ciertas áreas más susceptibles a padecer episodios de isquemia. El conocimiento de los mecanismos de base que caracterizan a la HTA ha facilitado el tratamiento de esta entidad. No obstante, restan varios desafíos por resolver. La investigación mediante modelos de hipertensión con animales es una de las herramientas más prometedoras para el progreso en el abordaje de esta afección.

Especialidad: Bibliografía - Neurología