Revisan la Clasificación de la Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Naval N
• TITULO ORIGINAL : Clasificación Actual de la Hipertensión Pulmonar
• CITA : Insuficiencia Cardíaca 6(1):30-38, Ene 2011
• MICRO : A pesar de las sucesivas clasificaciones sugeridas a partir de la primera Conferencia Internacional sobre Hipertensión Pulmonar Primaria de Ginebra en 1973, todas han tenido por principal objetivo establecer categorías de entidades que compartan los mecanismos fisiopatológicos, la clínica y el tratamiento. En la actualidad, se utiliza la clasificación establecida en 2008 en California.

Introducción

El incremento progresivo de la resistencia vascular pulmonar, la insuficiencia del ventrículo derecho y la muerte prematura son las características principales de la hipertensión arterial pulmonar (HAP). La primera clasificación de la hipertensión pulmonar (HP) se estableció en 1973 en Ginebra; incluía la HP primaria (HPP) y la HP secundaria. El diagnóstico de la HPP se basaba en la exclusión de todas las posibles causas de HP. En 1998, un grupo de expertos reunidos en Evian, Francia, propuso una nueva clasificación basada en los datos clínicos. Esta incluía 5 categorías principales: hipertensión pulmonar arterial, hipertensión pulmonar venosa, hipertensión pulmonar asociada con enfermedades respiratorias o hipoxemia, hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembólica crónica e hipertensión asociada con enfermedades de la vasculatura pulmonar. Dicha clasificación clínica es compatible con la clasificación histopatológica y con la clasificación funcional. En 2003, en el Tercer Congreso Mundial sobre HP realizado en Venecia, se propusieron algunos cambios a la clasificación anterior. La nueva clasificación incorporaba la categoría de hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI), hipertensión arterial pulmonar familiar (HAPF) e hipertensión arterial pulmonar asociada (HAPA), en los pacientes con enfermedades del tejido conectivo o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Además, reclasificaba la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP). El 4º Simposio Mundial de 2008 efectuado en Dana Point, California, redefinió la HP, modificó parcialmente la clasificación de Venecia y actualizó algunos factores de riesgo y trastornos asociados. El principal objetivo fue poder actualizar la información surgida en los últimos 5 años. Esta última clasificación considera 5 grupos: el grupo 1 abarca las diversas formas de HAP; en el grupo 2 se incluye la HP secundaria a enfermedad cardíaca izquierda; el grupo 3 consiste en la HP asociada con patologías respiratorias e hipoxemia; el grupo 4 representa la HP por enfermedad tromboembólica crónica; y en el grupo 5 se incluye la HP cuyos mecanismos fisiopatológicos son menos comprendidos. En este artículo, la autora revisa la HAP del grupo 1.

Grupo 1 de HAP

HAP idiopática

La HAP idiopática (HAPI) es la enfermedad esporádica; no se identifica un factor de riesgo en particular.

HAP hereditaria

En el 70% de los casos, la HAP hereditaria obedece a mutaciones en la línea germinal del gen que codifica el receptor tipo 2 de la proteína morfogénica del hueso (BMPR2), un integrante de la familia del factor transformante del crecimiento (TGF-β). Las mutaciones se heredan en forma autonσmica dominante con penetración variable. La HAP hereditaria también puede ser secundaria a mutaciones en el receptor de activina-kinasa tipo 1 o endoglina (ALK 1), de la misma familia de proteínas. Estas mutaciones se observan, principalmente, en los enfermos con telangiectasia hemorrágica hereditaria. Todos los pacientes con mutaciones en la línea germinal tienen enfermedad hereditaria aunque no existan antecedentes familiares de la patología; de allí que ya no se definen como formas de HAP familiar, sino como HAP hereditaria. Así, la HAP hereditaria incluye la HAPI, la HAP con mutaciones en la línea germinal y los casos de HAPF, independientemente de que se identifiquen mutaciones en la línea germinal.

HAP inducida por fármacos y toxinas

El aminorex, la fenfluramina y sus derivados y el aceite tóxico de colza (aceite vegetal adulterado) son los únicos elementos para los cuales se estableció una asociación definitiva con la HAP. Un estudio retrospectivo realizado en más de 100 enfermos reveló que la HAP asociada con la fenfluramina tiene las mismas características clínicas, funcionales, hemodinámicas y genéticas que la HAPI. Posiblemente, el agente sea un desencadenante de HAP. Un estudio reciente de vigilancia efectuado en los Estados Unidos (Surveillance of Pulmonary Hypertension in America – SOPHIA), en 1 335 pacientes, confirmó la asociación entre la exposición a la fenfluramina y dexfenfluramina y la HAP. Por el contrario, no se encontró una relación entre la HAP y el consumo de algunos inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos y ansiolíticos. Sin embargo, un estudio de casos y controles sugirió una relación entre la HAP persistente del recién nacido y la exposición a los ISRS después de la semana 20 de la gestación (OR de 6.1).

Ciertos preparados de venta libre para la obesidad que tienen fenilpropanolamina también incrementan el riesgo de aparición de HAPI. Las anfetaminas son otro grupo de fármacos involucrados en la HAP. Un estudio reciente confirmó la asociación entre el uso de metanfetamina (por vía inhalatoria, por aspiración, por vía oral o por vía intravenosa) y la aparición de HAPI.

HAP asociada

Los factores que se asocian con HAP, por lo general, tienen una baja influencia, de forma tal que la susceptibilidad individual y la predisposición genética, sin duda, presentan una participación primordial.

HAP asociada con enfermedades del tejido conectivo

La HAP puede asociarse con enfermedades del tejido conectivo, especialmente con la esclerosis sistémica. En dos trabajos prospectivos con ecocardiografía y cateterismo cardíaco derecho, la prevalencia de HAP asociada con la esclerosis sistémica fue del 7% y del 12%. A pesar de que se dispone de nuevas terapias, la HAP en estos enfermos se asocia con un pronóstico muy desfavorable. En los sujetos con esclerosis sistémica, la fibrosis pulmonar y la disfunción diastólica izquierda son trastornos frecuentes y también pueden contribuir en la aparición de la HAP. En los pacientes con esclerodermia, el cateterismo del corazón derecho es fundamental para detectar la HP, determinar su etiología y establecer el tratamiento óptimo.

HAP asociada con la infección por VIH

La prevalencia de HAP en estos enfermos se estima en 1 en 1 200 casos (0.46%), similar a la registrada en la era previa a la terapia antirretroviral de gran actividad. La HAP asociada con la infección por VIH tiene las mismas características clínicas, hemodinámicas e histológicas que la HAPI. Por el momento, el mecanismo patogénico no se conoce. No se han detectado partículas virales en las biopsias pulmonares; en cambio es posible que el VIH ejerza una acción citotóxica indirecta mediante segundos mensajeros, entre ellos citoquinas, factores de crecimiento, endotelina o proteínas virales.

HAP asociada con la hipertensión portopulmonar

La hipertensión portal es el principal factor de riesgo para la aparición de la hipertensión portopulmonar; la prevalencia de HP en estos enfermos es del 2% al 6%. El cateterismo cardíaco derecho es fundamental para establecer el diagnóstico definitivo de la hipertensión portopulmonar. En los pacientes con enfermedad hepática avanzada, el aumento del flujo secundario al estado circulatorio hiperdinámico y el incremento de la presión capilar pulmonar (presión de enclavamiento) son algunos de los factores que contribuyen con la aparición de la HAP. Por su parte, en un estudio multicéntrico reciente de casos y controles, el sexo femenino y la hepatitis autoinmunitaria fueron factores predictivos de aparición de hipertensión portopulmonar; en cambio, la hepatitis por virus C se asocia con un riesgo muy inferior. El pronóstico a largo plazo depende de la presencia y de la gravedad de la cirrosis y de la función cardíaca.

HAP asociada con cardiopatías congénitas

La HP es común en los enfermos adultos con cardiopatías congénitas, especialmente con las formas asociadas con puentes importantes entre la circulación sistémica y pulmonar. Algunos pacientes presentan HAP, incluso después de la corrección del trastorno cardiológico; por lo tanto, la intervención precoz está indicada. Los vasos pulmonares expuestos en forma sostenida al mayor flujo sanguíneo y al aumento de la presión pueden sufrir cambios estructurales: arteriopatía pulmonar obstructiva. El resultado final es el incremento de la resistencia vascular pulmonar y la inversión de la dirección del flujo. El síndrome de Eisenmenger es la forma más avanzada de HAP asociada con cardiopatías congénitas; en esta etapa hay una inversión del flujo, hipoxemia y cianosis central. La prevalencia estimada de HAP asociada con puentes congénitos sistémico-pulmonares es de 1.6 a 12.5 casos por millón de adultos; el 25% al 50% de los enfermos presenta el síndrome de Eisenmenger.

HAP asociada con esquistosomiasis

En la clasificación anterior, este tipo de HAP se incluía en el grupo 4 de HP, asociada con trombosis crónica o enfermedad embólica porque se consideraba que los huevos del parásito ocasionaban la obstrucción embólica de las arterias pulmonares. No obstante, los estudios más recientes sugieren que esta forma de HP es clínicamente similar a la HAPI. Probablemente, en estos casos participen múltiples mecanismos, entre ellos la formación de granulomas intravasculares y extravasculares. Este tipo de HAP es frecuente en los países en los cuales la parasitosis es endémica, por ejemplo, en el nordeste de Brasil. Se estima que entre un 4% y un 8% de los pacientes con la infección por cualquiera de las tres especies de Schistosoma presentará enfermedad hepatoesplénica.

HAP asociada con anemia hemolítica crónica

Se sabe que la HAP es una complicación posible en los pacientes con anemia hemolítica crónica hereditaria o adquirida, por ejemplo, enfermedad por células falciformes (ECF), talasemia, esferocitosis hereditaria, estomatocitosis y anemia hemolítica microangiopática. Los pacientes con ECF pueden presentar una forma de HP semejante a la HAPI, con lesiones plexiformes en la histología. La prevalencia, sin embargo, todavía no se estableció con precisión.

Grupo 1′ Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)/ hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)

La enfermedad venooclusiva pulmonar y la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) con proliferación capilar anormal son trastornos infrecuentes, difíciles de diagnosticar. Ambos se asocian con el mismo patrón de compromiso del parénquima pulmonar (hemosiderosis pulmonar, edema intersticial y dilatación linfática) y de las arteriolas pulmonares, con remodelado por fibrosis de la íntima e hipertrofia de la capa media.

Las modificaciones histológicas que se observan en las pequeñas arterias pulmonares en los enfermos con dichos trastornos son iguales a las que se encuentran en los pacientes con HAP; clínicamente también son semejantes. Además, la EVOP/HCP tiene los mismos factores de riesgo que la HAP, entre ellos esclerodermia, infección por VIH y antecedente de exposición a anorexígenos. Se han descripto casos familiares de EVOP y de HCP.

En un estudio reciente, en el cual se evaluaron histológicamente 38 muestras de 30 pacientes con EVOP y de 5 enfermos con HCP, se identificó HCP en el 73% de los sujetos con diagnóstico de EVOP por la presencia de focos perivenulares o por la afectación difusa del parénquima pulmonar. A la inversa, 4 de los 5 pacientes con diagnóstico de HCP presentaron los cambios característicos venosos y arteriales de la EVOP. La información en conjunto parece indicar que la HCP podría ser un proceso angioproliferativo común en asociación con la EVOP.

Sin embargo, también existen diferencias importantes entre ambas entidades y la HAPI: los crepitantes, los dedos en palillo de tambor, las opacidades en vidrio esmerilado, el engrosamiento septal, las adenopatías mediastínicas, los macrófagos cargados de hemosiderina en el lavado broncoalveolar y la reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono con hipoxemia son trastornos frecuentes en los enfermos con EVOP o HCP. Asimismo, el abordaje terapéutico y la respuesta al tratamiento difieren de los de la HAP. Es por ello por lo que esta categoría se considera como 1 prima.

Conclusiones

La clasificación actual de la HP, establecida en Dana Point en 2008, es eminentemente clínica y se diferencia de la de Venecia de 2003 en varios aspectos. Desde 1998, año en que se llevó a cabo el Segundo Simposio Mundial en Evian (Francia), se intenta agrupar las formas de HP con la misma fisiopatología, presentación clínica y tratamiento. La autora concluye que las entidades que se incluyen en el grupo 1 se caracterizan por la obstrucción de la microcirculación pulmonar.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología