Demuestran la Eficacia de una Asociación de Dosis Fijas de Lercanidipina y Enalapril

• AUTOR : Borghi C, Cicero A
• TITULO ORIGINAL : Rationale for the Use of a Fixed-Dose Combination in the Management of Hypertension: Eddicacy and Tolerability of Lercanidipine/Enalapril
• CITA : Clinical Drug Investigation 30(12):843-854, 2010
• MICRO : La combinación de dosis fijas de lercanidipina y enalapril se relacionó con un descenso efectivo de la presión arterial. Esta asociación provoca una reducción más acentuada de la presión arterial que el uso de cada componente individual en pacientes hipertensos con diabetes o sin ella.

Introducción

La hipertensión (HTA) es una enfermedad grave y de elevada prevalencia, que representa un factor de riesgo significativo de sufrir afecciones cardíacas, cerebrovasculares y renales. El objetivo del tratamiento de los pacientes con HTA es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo por medio de la disminución de la presión arterial y de los factores de riesgo asociados, como la diabetes y la dislipidemia. El control estricto de la presión arterial parece asociarse con beneficios adicionales vinculados con efectos directos del tratamiento antihipertensivo sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón. El control de la presión arterial se considera relevante para optimizar el pronóstico cardiovascular en los pacientes hipertensos. En las normativas de tratamiento se recomienda que, además de los cambios del estilo de vida, la mayoría de los pacientes reciban al menos 2 fármacos con mecanismos de acción diferentes para potenciar sus efectos individuales. Las combinaciones de dosis fijas (CDF) simplifican también la modalidad de administración y la adhesión al tratamiento.

En la presente revisión se señalan los fundamentos para el uso de CDF para la protección cardiovascular de los pacientes hipertensos, con especial énfasis en la eficacia y tolerabilidad de la combinación de enalapril y lercanidipina.

Combinaciones de dosis fijas en la terapia de la HTA

De acuerdo con numerosos estudios efectuados en la década de 1990, la mayoría de los pacientes con HTA requieren al menos 2 fármacos para el control adecuado de la presión arterial. Asimismo, en las recomendaciones de la European Society of Cardiology de 2007 se propone el inicio de la terapia antihipertensiva con una combinación de 2 principios activos en baja dosis en los sujetos con acentuado incremento de la presión arterial o en presencia de riesgo vascular elevado.

La asociación de fármacos (CDF o con dosis variables) parece más eficaz cuando se utilizan productos que actúan mediante mecanismos diferentes, con mayor reducción de la presión arterial que aquella que podría lograrse con cada fármaco individual. Además, la proporción de efectos adversos suele ser menor, dado que se requieren dosis menores de cada molécula y, por ende, es posible evitar las reacciones adversas dependientes de la dosis. Asimismo, los efectos adversos específicos de cada principio activo pueden limitarse por las acciones fisiológicas del componente restante, como se observa con la menor incidencia de edema periférico ante el uso combinado de antagonistas de los canales de calcio (ACC) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II).

La meta de las CDF es lograr un mejor control de la presión arterial de manera rentable y con reducción de los efectos adversos. Otras ventajas incluyen la mayor adhesión (en función de la reducción de la cantidad de comprimidos) y, en algunos casos, el menor costo.

Fármacos

El tratamiento con ACC se asocia tanto con optimización de la presión arterial como con una reducción de la morbimortalidad cardiovascular independiente del efecto antihipertensivo.

Por otra parte, se reconoce que la activación continua del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se vincula con hipertensión y daño de órganos diana. La inhibición del SRAA en el contexto de la terapia antihipertensiva permite evitar estas complicaciones. Los IECA tienen un efecto farmacológico dual sobre el endotelio, dado que reducen la producción de angiotensina II y disminuyen la degradación de las bradiquininas, con mayor vasodilatación secundaria al estímulo de la producción de óxido nítrico y prostaciclina. En cambio, los ARA-II impiden la unión de la angiotensina II con su receptor AT₁ y, así, impiden la vasoconstricción, la liberación de aldosterona y la retención hidrosalina.

Los IECA reducen la incidencia de eventos cardiovasculares en los individuos con disfunción ventricular izquierda y en los sujetos de alto riesgo, con disminución del riesgo de infarto de miocardio en los pacientes con diabetes. Asimismo, se señalan los efectos nefroprotectores, atribuidos a la reducción de la tasa de progresión de la nefropatía en enfermos con diabetes o sin ella. Los ARA-II se asocian con efectos protectores sobre la función renal y cardiovascular, incluida la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes hipertensos o con disfunción ventricular izquierda.

En 2 metanálisis se demostró que los beneficios cardiovasculares de los IECA son independientes de su efecto antihipertensivo. En un primer modelo de análisis, estos fármacos se vincularon con una reducción adicional del riesgo coronario en comparación con los ACC, mientras que, en una segunda evaluación, tanto los IECA como los ARA-II parecieron similares en la reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca o ACV. No obstante, se observó que los IECA se relacionaban con una disminución significativamente mayor del riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad de causa cardiovascular en comparación con los ARA-II.

En otros metanálisis se describieron resultados variables en cuanto a la reducción del riesgo de infarto de miocardio con el uso de ARA-II en relación con otras terapias. Sin embargo, en los estudios comparativos ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) y VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) se señaló que tanto los IECA como los ARA-II resultaron igualmente eficaces para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Los investigadores recuerdan que, en modelos posteriores, se confirmó la ausencia de diferencias entre ambos grupos de fármacos en relación con su efecto protector sobre el infarto de miocardio y la remodelación del ventrículo izquierdo. Sobre la base de estos resultados, no parece demostrarse una superioridad de los ARA-II por sobre los IECA. En virtud de su perfil de tolerabilidad, los ARA-II parecen representar una alternativa para los individuos que no pueden utilizar un IECA como consecuencia de la tos o el angioedema. Sin embargo, se dispone de información que sugiere que la CDF de un IECA y un ACC podría constituir una mejor opción inicial que la combinación de un ARA-II y un ACC en sujetos con HTA, en especial en los de alto riesgo.

Combinación de dosis fijas de lercanidipina y enalapril

La asociación de un ACC y un IECA es especialmente eficaz debido a sus mecanismos complementarios. Mientras que el uso de un ACC se relaciona con la activación del sistema nervioso simpático y el SRAA, el IECA atenúa estas acciones. Además, los ACC presentan efectos natriuréticos, por lo que inducen un equilibrio negativo de sodio que refuerza la actividad antihipertensiva de los IECA. El uso asociado de un IECA puede reducir el riesgo de edema periférico que caracteriza a los ACC.

Los efectos beneficiosos de la combinación de ACC e IECA sobre diferentes criterios cardiovasculares de valoración se han confirmado en distintos estudios, como el ensayo ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension). En ese protocolo, se comprobó que la CDF de benazepril y amlodipina se asoció con beneficios cardiovasculares adicionales en comparación con la asociación de amlodipina e hidroclorotiazida, si bien se conjeturó que la dosis empleada de este diurético no era suficiente para lograr un resultado óptimo. No obstante, en otros estudios se comprobó que la asociación de amlodipina y benazepril reducía la presión sistólica de forma más acentuada que la monoterapia con cada fármaco individual, con efectos adicionales beneficiosos sobre el perfil de lípidos.

En este contexto, se señala que la lercanidipina es un ACC dihidropiridínico de tercera generación, que actúa sobre los canales de calcio de tipo L, con un comienzo de acción más lento y progresivo en comparación con otros fármacos del mismo grupo. Asimismo, esta molécula parece asociarse con una actividad antiaterogénica independiente de su efecto antihipertensivo, así como con una acción nefroprotectora mediada por la inducción de vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente. En diversos estudios clínicos se demostró que la asociación de lercanidipina y enalapril (un IECA con efectos positivos sobre la función cardiovascular y renal) se vincula con mejor eficacia y tolerabilidad que la monoterapia con cada fármaco individual. En 2 estudios aleatorizados y a doble ciego, la terapia combinada se asoció con un incremento significativo de la actividad antihipertensiva. Asimismo, en otro protocolo, la lercanidipina no fue inferior a la hidroclorotiazida cuando se agregaba al tratamiento de los pacientes diabéticos e hipertensos sin respuesta a la monoterapia con IECA. La CDF de lercanidipina y enalapril fue bien tolerada en todos los ensayos clínicos, con una tasa de efectos adversos similar a la descrita en la monoterapia con cada componente individual. Estas reacciones adversas resultaron en general transitorias y de magnitud leve.

Conclusiones

La CDF de lercanidipina y enalapril se ha relacionado con un descenso efectivo de la presión arterial. Esta asociación provoca una reducción más acentuada de la presión arterial que el uso de cada componente individual en pacientes hipertensos con diabetes o sin ella. Si bien se trata de una CDF bien tolerada, los autores concluyen señalando la necesidad de futuros estudios para evaluar la magnitud del efecto antihipertensivo de esta asociación sobre la morbimortalidad de causa cardiovascular.

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2011

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica