Analizan los Patrones de Prescripción del Salmeterol en Niños y Adultos Asmáticos del Reino Unido

• AUTOR : DiSantostefano R, Davis K
• TITULO ORIGINAL : Prescription Patterns in Asthma Patients Initiating Salmeterol in UK General Practice: A Retrospective Cohort Study Using the General Practice Research Database (GPRD)
• CITA : Drug Safety 34(6):511-520, Jun 2011
• MICRO: En el ámbito asistencial primario del Reino Unido, entre 2003 y 2006, el patrón de prescripción del salmeterol coincidió con las recomendaciones específicas al respecto, en todos los grupos de edad e independientemente de la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mayoría de los enfermos recibió salmeterol en combinación con corticoides inhalatorios; el salmeterol no agravó el control del asma.

Introducción

El tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) habitualmente incluye salmeterol, un beta 2 agonista de acción prolongada (BAAP), aisladamente o en combinación con propionato de fluticasona, un corticoide inhalatorio (CI). El salmeterol se comercializa en más de 120 países, y numerosos registros indican que durante los 18 años que lleva en el mercado, la exposición acumulada ha sido de 30 millones de pacientes/años. La combinación de salmeterol más fluticasona está disponible en más de 100 países, con una exposición de alrededor de 44 millones de pacientes/años en los últimos 10 años.

En algunos países, por ejemplo en el Reino Unido, los BAAP solo se indican en combinación con CI, en los pacientes que no logran el control adecuado de la enfermedad con el tratamiento exclusivo con estos últimos. En este caso, las normativas vigentes recomiendan el agregado de un BAAP antes que el aumento de la dosis del CI. Sin embargo, dos amplios estudios sugirieron un mayor riesgo de asma grave y de mortalidad relacionada con el asma, en los pacientes tratados exclusivamente con salmeterol (sin el CI). En cambio, un metanálisis de trabajos clínicos y diversos estudios de observación no avalaron dicha asociación. Más aún, en un metanálisis que abarcó 66 estudios clínicos y 20 699 enfermos, el salmeterol en combinación con CI descendió el riesgo de exacerbaciones asmáticas graves en comparación con los CI y no modificó el riesgo de internaciones asociadas con el asma. Sobre la base de las discrepancias mencionadas, diversos grupos en los Estados Unidos y en el Reino Unido realizaron amplios estudios de observación; dichas investigaciones confirmaron que el tratamiento con BAAP, incluso con salmeterol, no aumenta la mortalidad por asma ni el riesgo de exacerbaciones asmáticas graves, de enfermedad cardíaca isquémica o de insuficiencia cardíaca. Por ende, los hallazgos avalan las recomendaciones vigentes de utilizar BAAP en combinación con CI.

En el presente estudio, los autores determinan la seguridad de los BAAP. Los principales objetivos del trabajo fueron identificar los patrones de prescripción de la medicación antiasmática en los años previo y posterior al inicio del tratamiento con salmeterol y conocer el porcentaje de pacientes que recibieron salmeterol en combinación con CI. Para ello se revisaron los registros de prescripción de 2003 a 2006.

Materiales y métodos

Se utilizó la información proporcionada por la UK General Practice Research Database (GPRD), dirigida por la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) y mantenida por los médicos generales; ésta representa a alrededor del 7% de la población. La GPRD ha sido aplicada en numerosos trabajos que evaluaron los patrones de prescripción de medicamentos en los pacientes con enfermedades respiratorias. En la presente ocasión, se incluyeron los sujetos que recibieron la primera indicación de salmeterol por asma entre 2003 y 2006 (fecha índice [FI]); en ese momento, los participantes debían tener al menos 4 años de edad. Se consideró el salmeterol aisladamente y el salmeterol asociado con el propionato de fluticasona (SF).

Los principales objetivos de la investigación retrospectiva fueron conocer las tendencias en los patrones de prescripción de la medicación antiasmática en los años previo y posterior al inicio del tratamiento con salmeterol en cualquiera de sus modalidades y evaluar la utilización de CI en combinación con el salmeterol. En particular se consideró la utilización de beta 2 agonistas de acción corta (BAAC), de CI y de corticoides sistémicos. También se tuvo en cuenta el uso de antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), de anticolinérgicos, de xantinas y de cromoglicato en intervalos de 6 meses para el año previo y para el año posterior a la indicación del salmeterol. La utilización de fármacos antiasmáticos se analizó por grupos de edad (4 a 11 años; 12 a 17 años; 18 a 44 años; 45 a 64 años y 65 años o más), según la presencia de EPOC y por el tabaquismo. Los resultados para la población pediátrica se presentan en forma separada.

Resultados

Se identificaron 17 745 enfermos que comenzaron el tratamiento con salmeterol entre 2003 y 2006 (el 49% utilizó SF y el 51%, salmeterol). El 81% de los pacientes tenía 18 años o más y el 57% era de sexo femenino. El 27% de la población fumaba, el 27% había fumado y el 44% no fumaba. El 6% de los adultos presentaba EPOC.

El porcentaje de pacientes con indicación de BAAC, CI y corticoides sistémicos aumentó en los 6 meses previos a la FI en comparación con el período previo de 7 a 12 meses. El fenómeno sugiere que el salmeterol se indicó como consecuencia del agravamiento del asma o por una exacerbación asmática. El porcentaje de enfermos tratados con BAAC aumentó desde un 73% en los 7 a 12 meses previos a la FI a un 89% en el período de 1 a 6 meses antes de la FI. Para los CI se comprobó el mismo patrón: incremento del 70% al 81%, respectivamente, mientras que el porcentaje de enfermos que utilizó corticoides por vía sistémica se duplicó (14% a 28%) en los mismos períodos de comparación. Los resultados fueron semejantes en los dos grupos pediátricos (4 a 11 años y 12 a 17 años), en los pacientes con EPOC y en los enfermos que utilizaron solo salmeterol o SF.

En el período de los 7 a 12 meses posteriores a la FI, la utilización de BAAC, CI y corticoides sistémicos volvió a ser similar a la registrada entre los 7 y los 12 meses previos a la FI, para todos los enfermos y en todos los subgrupos evaluados. Los ARLT, los anticolinérgicos, las xantinas y el cromoglicato se utilizaron muy poco. Los ARLT se indicaron en el 1.2% de los pacientes entre los 7 y los 12 meses anteriores a la FI; la prescripción de dichos fármacos fue más común en los niños de 4 a 11 años. Asimismo, se registró un incremento en la proporción de pacientes tratados con ARLT a lo largo del período de observación, antes de la FI y después de ésta, en todos los grupos de edad. En los niños de 4 a 11 años cuando se comparó el período de los 7 a 12 meses anteriores a la FI y el mismo período, luego de la FI, el uso de los ARLT se triplicó (4.2% y 12.9%, respectivamente). En los adolescentes se observó el mismo patrón: aumento del 1.8% al 4.9%.

La indicación de otros fármacos antiasmáticos en la FI fue muy frecuente; los medicamentos más prescriptos incluyeron los BAAC (34% de los casos), los CI (34% de los enfermos) y los corticoides sistémicos (8% de los pacientes). Si bien la frecuencia de prescripciones de medicamentos antiasmáticos en la FI fue similar en todos los grupos de edad, la indicación de BAAC y de CI fue más común en los niños y adolescentes en comparación con la totalidad de la cohorte (41% y 46% respecto de 34%), mientras que la prescripción de corticoides sistémicos fue similar en los niños de 4 a 11 años y menos frecuente en los adolescentes de 12 a 17 años respecto de la totalidad de la población (8.5% y 4.5% en comparación con 8%).

En la FI, la mayoría de los enfermos recibió la indicación de salmeterol en combinación con fluticasona en dispositivos separados o en un único inhalador con SF. El 73% de los enfermos fue tratado con terapia combinada en el transcurso de los 30 días y el porcentaje aumentó a un 90% en los 90 días posteriores a la FI. La proporción de pacientes que recibió SF fue similar en los niños y adultos; sin embargo, un porcentaje ligeramente mayor de niños de 4 a 11 años recibió SF en comparación con la totalidad de la cohorte. El 95% de todos los pacientes y el 97% de los niños de 4 a 11 años fueron tratados con salmeterol en simultáneo con CI.

Discusión

Según las normativas vigentes para el tratamiento del asma, las opciones terapéuticas para los pacientes con enfermedad no controlada incluyen la duplicación de la dosis del CI o el agregado de otra medicación de control, por ejemplo, salmeterol. El presente estudio refleja los patrones de prescripción de la medicación antiasmática en el ámbito de la asistencia primaria en el Reino Unido con especial atención a las situaciones que motivaron el inicio del tratamiento con salmeterol y a los patrones de utilización del BAAP en los niños y adultos. Los resultados indican que en el período entre 2003 y 2006, el salmeterol se indicó en asociación con CI tal como se recomienda y en coincidencia con marcadores que sugirieron un agravamiento de la enfermedad (mayor utilización de BAAC, de CI y de corticoides sistémicos antes de la FI). De manera tal que la indicación del salmeterol estaba plenamente justificada.

La principal limitación del estudio tiene que ver con la falta de información clínica y sobre la adhesión de los enfermos a las prescripciones; además, el trabajo fue descriptivo de forma tal que no incluyó comparaciones estadísticas. A pesar de las limitaciones mencionadas, los hallazgos sugieren fuertemente un patrón adecuado de prescripción de preparados con salmeterol entre 2003 y 2006, en los niños y adultos del Reino Unido, en coincidencia con las recomendaciones vigentes. El salmeterol se utilizó en simultáneo con CI en la mayoría de los enfermos (≥ 95% en el transcurso de los 90 días de la FI y en el año posterior). Asimismo, la indicación del salmeterol estuvo precedida por indicios de agravamiento del asma: mayor utilización de BAAC, de CI y de corticoides por vía sistémica. Sin embargo, después de la FI no se produjo un incremento en el uso de dichos fármacos; más bien, su utilización tendió a reducirse, un hallazgo que avala la seguridad del salmeterol.

Conclusiones

En conjunto, las observaciones del presente estudio retrospectivo indican que, entre 2003 y 2006 en el Reino Unido, las medicaciones con salmeterol se utilizaron tal como lo establecen las recomendaciones vigentes; por lo general, el salmeterol se utilizó con CI. No se encontraron indicios que sugieran que el salmeterol se asocia con agravamiento del asma; de hecho, después de la FI se comprobó una disminución progresiva en la utilización de la medicación antiasmática de rescate.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología