Estudian el Efecto del Montelukast en Niños con Asma

• AUTOR : Straub D, Castillo I, Minocchieri S, Wildhaber J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Montelukast on Exhaled Nitric Oxide and Lung Function in Asthmatic Children 2 to 5 Years Old
• CITA : Chest 127(2):509-514, Feb 2005
• MICRO : En niños asmáticos de 2 a 5 años, el tratamiento con 4 mg diarios de montelukast se asocia con efectos favorables sobre la función respiratoria y la inflamación bronquial, a juzgar por la reducción de los niveles del óxido nítrico exhalado.

Introducción

Los tratamientos antiinflamatorios, en los niños con asma, se asocian con resultados heterogéneos. Por ejemplo, en un estudio el uso profiláctico de los agentes antiinflamatorios no evitó las exacerbaciones agudas en los niños con sibilancias recurrentes asociadas con virus, mientras que, en dos trabajos, los corticoides sistémicos o inhalatorios fueron eficaces para el tratamiento de los síntomas agudos. Posiblemente, las diferencias en la respuesta a los fármacos antiinflamatorios tengan que ver con la expresión heterogénea de la enfermedad.

Solo una minoría de los niños pequeños con sibilancias crónicas o recurrentes presenta asma alérgica; tal vez la respuesta a los antiinflamatorios sea mejor en este subgrupo de pacientes. Aunque la distinción entre los grupos es importante en términos clínicos, este no es un objetivo fácil en la población pediátrica, ya que el diagnóstico precoz de los síntomas respiratorios suele basarse exclusivamente en los hallazgos clínicos y en las pruebas de laboratorio inespecíficas. El antecedente familiar y las pruebas positivas de alergia, sin embargo, son muy útiles en términos predictivos.

En los últimos años, se han introducido diversos procedimientos diagnósticos, por ejemplo la medición del óxido nítrico en aire exhalado (ONe) como un marcador de la inflamación de la vía aérea, en los enfermos con asma. Esta prueba no invasiva podría ser particularmente útil para la monitorización del asma en los enfermos de todas las edades. Numerosos trabajos mostraron que en los niños asmáticos, los niveles del ONe son más altos, respecto de los niños sin asma y que el tratamiento antiinflamatorio reduce la concentración del ONe.

Si bien las pruebas funcionales respiratorias representan la medición más importante para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes asmáticos, la espirometría es difícil de realizar en los niños de menos de 6 años. Para este grupo de edad, solo se dispone de unas pocas técnicas, entre ellas, la medición de la resistencia de la vía aérea mediante la técnica del interruptor (Rint). El procedimiento requiere de muy poca cooperación por parte del paciente, de manera tal que se puede realizar, incluso, en los niños pequeños. Un trabajo reveló que dicho procedimiento es confiable para conocer la función respiratoria y la respuesta a los broncodilatadores en este grupo de edad.

La falta de respuesta a la terapia antiinflamatoria podría obedecer, al menos en parte, a la dificultad de los fármacos para llegar en cantidades adecuadas a los pulmones. Las terapias sistémicas, en cambio, podrían ser particularmente beneficiosas en este sentido. El montelukast es un antagonista de los receptores de los leucotrienos (ARLT), que se administra por vía oral; por lo tanto, podría ser especialmente útil en este contexto, ya que los cisteinil-leucotrienos (C-LT) tienen una participación importante en la fisiopatología del asma. Dichos mediadores son responsables de la mayor secreción de moco, del daño de las células endoteliales, de la proliferación de las células de músculo liso, de la obstrucción bronquial, del edema y del reclutamiento de células inflamatorias. El montelukast, por su antagonismo sobre los receptores de los C-LT, ejerce efectos beneficiosos sobre la inflamación de la vía aérea y sobre la obstrucción bronquial. Debido a que se lo administra por vía oral, podría ser particularmente ventajoso como tratamiento antiinflamatorio en los niños. El objetivo del presente estudio fue analizar el efecto del montelukast sobre los niveles del ONe, sobre la resistencia de la vía aérea y sobre la respuesta a los broncodilatadores en un grupo bien definido de niños en edad preescolar, con asma alérgica.

Pacientes y métodos

Fueron estudiados pacientes con sibilancias recurrentes en el transcurso de los 6 meses previos al estudio y sintomáticos en el momento de la evaluación inicial. Además, los niños debían tener historia familiar de asma y niveles de ONe de ≥ 15 partes por billón (ppb). Los enfermos fueron sometidos a pruebas de alergia in vitro (RAST) para alérgenos inhalatorios y alimentos, y a la medición de la función pulmonar (Rint). Después de una semana, durante la cual los pacientes solo recibieron broncodilatadores por demanda, los 30 niños de 41.2 meses en promedio, con diagnóstico de asma y con confirmación de atopía (prueba in vitro positiva para un alérgeno como mínimo) comenzaron el tratamiento con 4 mg diarios de montelukast. Los niveles de ONe, la funcionalidad respiratoria y la respuesta a los broncodilatadores se valoró al comienzo del estudio (visita 1), antes del inicio del tratamiento con montelukast (visita 2) y a las 4 semanas de terapia (visita 3).

La valoración del ONe siguió las recomendaciones de la American Thoracic Society; la concentración de ONe se determinó con una prueba rápida de quimioluminiscencia, en las muestras obtenidas a un flujo de 100 ml/min o de 50 ml/s (cuando la exhalación se realizó con una resistencia de 0.5 a 2.0 kPa). Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos y análisis de varianza para mediciones repetidas.

Resultados

Los niveles promedio del ONe en las visitas 1, 2 y 3 fueron de 31.4 ppb, 33.1 ppb y 11.6 ppb, respectivamente. Los valores promedio en la prueba Rint fueron de 1.26kPa/l/s, 1.28 kPa/l/s y 1.15 kPa/l/s, en igual orden. No se registraron diferencias significativas en el ONe, en la resistencia de la vía aérea ni en la respuesta a los broncodilatadores entre las visitas 1 y 2 (p = 0.56; p = 0.8 y p = 0.75, respectivamente). En cambio, se comprobó un descenso significativo en la concentración del ONe después de 4 semanas de tratamiento con montelukast (p < 0.0005); la disminución de la resistencia de la vía aérea a las 4 semanas de terapia también fue significativa (p = 0.01).

La inhalación de salbutamol se asoció con dilatación bronquial del 13.4%, del 13.2% y del 13.3% en las visitas 1, 2 y 3, respectivamente, sin diferencias significativas entre ellas.

Discusión

En la presente investigación, se evaluaron niños con sibilancias crónicas, con aumento de los niveles del ONe y con antecedentes familiares de atopía con la finalidad de que la muestra fuese lo más homogénea posible en términos del fenotipo de la enfermedad y para que la probabilidad de inflamación persistente de la vía aérea fuera mayor. El tratamiento con montelukast durante 4 semanas se asoció con una reducción significativa de los niveles del ONe.

Las normativas vigentes recomiendan la utilización de corticoides inhalatorios como primera línea de tratamiento en los niños de menos de 5 años con asma leve persistente. En diversos trabajos previos, el montelukast se asoció con una reducción de la hiperreactividad bronquial, del asma inducido por el ejercicio y de la obstrucción bronquial asociada con la exposición a alérgenos. También, disminuyó la inflamación de la vía aérea y la necesidad de medicación de rescate y mejoró el control de la enfermedad.

En diversos trabajos en adultos y en niños en edad escolar, el montelukast se asoció con un descenso de los niveles del ONe, un marcador de la inflamación bronquial. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos en niños pequeños, los parámetros evolutivos consistieron en los hallazgos clínicos, los síntomas respiratorios y la necesidad de medicación de rescate. Solo unos pocos estudios incluyeron mediciones objetivas: pruebas de función pulmonar y marcadores de inflamación. En un estudio en niños preescolares, el tratamiento con montelukast durante 12 semanas redujo el recuento de eosinófilos en sangre periférica y la utilización de medicación de rescate. También, se asoció con un alivio de los síntomas y con un mayor porcentaje de días libres de manifestaciones de asma. En otra investigación en niños asmáticos, el montelukast indujo una reducción de los niveles del ONe, independientemente del tratamiento con corticoides inhalatorios. Los resultados de la presente investigación confirman los efectos antiinflamatorios del montelukast: reducción de los niveles del ONe en un grupo bien caracterizado de pacientes, con un nivel basal alto de dicho marcador. No obstante, las observaciones deben considerarse con cautela, ya que la relación entre los niveles de ONe y la inflamación de la vía aérea no ha sido confirmada; además, la falta de un grupo control complica la interpretación de los hallazgos.

Los niveles del ONe y la resistencia de la vía aérea fueron significativamente inferiores después de 4 semanas de tratamiento con montelukast; por el contrario, no se registraron diferencias sustanciales en la respuesta a los broncodilatadores, tal vez en relación con el corto período de tratamiento.

La reducción de la resistencia de la vía aérea no sucedió en todos los enfermos, un fenómeno que pone aun más de manifiesto la heterogeneidad de la respuesta a los diferentes agentes antiasmáticos; gran parte de dicha variabilidad podría depender de ciertos polimorfismos genéticos.

Conclusión

Los hallazgos de la presente investigación indican que el montelukast disminuye los niveles del ONe y la resistencia de la vía aérea en los niños preescolares con asma alérgica. En opinión de los autores, el montelukast podría ser una alternativa válida de terapia antiinflamatoria para este grupo de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología