Revisan la Utilidad del Montelukast en los Pacientes con Rinitis Alérgica

• AUTOR : Lagos J, Marshall G
• TITULO ORIGINAL : Montelukast in the Management of Allergic Rhinitis
• CITA : Therapeutics and Clinical Risk Management 3(2):327-332, Jun 2007
• MICRO : El montelukast es un antagonista de los receptores tipo 1 de los cisteinil-leucotrienos. No induce sedación, se administra una vez por día por vía oral y se asocia con un excelente perfil de seguridad. Por estos motivos representa una muy buena alternativa para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional en diversos grupos de pacientes.

Introducción

La prevalencia estimada de la rinitis alérgica (RA) es del 10% al 30% en los adultos y más alta aun en los niños, hasta del 40%. Además, la frecuencia de la RA ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. La enfermedad ocasiona un deterioro significativo de la calidad de vida y costos muy importantes para los sistemas de salud. La morbilidad asociada con la RA depende no solo de la enfermedad per se; de hecho, muchos fármacos de venta libre para el alivio de los síntomas inducen sedación importante.

La RA se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal, en respuesta a la exposición alergénica. Los síntomas clásicos de la enfermedad incluyen la congestión nasal, los estornudos, la rinorrea acuosa y el prurito de los ojos, de la nariz y del paladar. Además, la RA grave puede ocasionar trastornos de los senos paranasales y dolor o disfunción de la trompa de Eustaquio. Según el Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), la RA se clasifica según la duración de los síntomas (intermitente o persistente) y la gravedad de las manifestaciones clínicas (leve y moderada a grave). La RA perenne se asocia con síntomas durante todo el año, por la sensibilización a alérgenos intradomiciliarios: esporas de hongos, cucarachas, ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales y sustancias ocupacionales, mientras que la RA estacional es secundaria a la exposición a pólenes o esporas de hongos. Sin embargo, en muchas regiones geográficas, las manifestaciones perennes y estacionales se superponen, motivo por el cual esta última clasificación ha dejado de usarse.

En las personas sensibilizadas, la exposición al alérgeno y su interacción con la IgE específica en las células cebadas induce la desgranulación de dichas células con la liberación de mediadores inflamatorios preformados y otros que se sintetizan a partir de ese momento. La reacción de fase temprana es secundaria a los cisteinil-leucotrienos (C-LT), prostaglandinas, histamina, triptasa, neuropéptidos y citoquinas responsables de los estornudos, del prurito, de la rinorrea y de la congestión. En la reacción de fase tardía, la congestión es el síntoma predominante; es secundaria a la producción de citoquinas y mediadores y a la infiltración de la mucosa nasal con células inflamatorias: basófilos, eosinófilos, células cebadas y células mononucleares. El proceso tiene lugar entre las 4 y 6 horas que siguen a la exposición al alérgeno. Dichas células también liberan C-LT, histamina, quininas y mediadores eosinofílicos que inducen un mayor reclutamiento de células y la persistencia de la inflamación que se refleja clínicamente en la congestión nasal sostenida.

El examen nasal de los pacientes con RA muestra una mucosa pálida, cornetes edematizados y secreción nasal clara (no purulenta). El diagnóstico se basa en los hallazgos mencionados y en la detección de IgE específica mediante pruebas in vitro o in vivo. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas destinadas a reducir la exposición al alérgeno responsable y la utilización de fármacos antialérgicos. La elección del agente depende de la gravedad y de la duración de los síntomas y de la adhesión del enfermo a la terapia, entre otros factores.

Tratamiento

Aunque la evitación del alérgeno es un factor importante en el tratamiento de las enfermedades alérgicas, dos metanálisis Cochrane y el documento ARIA han cuestionado la utilidad de este abordaje. De hecho, los productos físicos y químicos no suelen ser útiles para la eliminación de los ácaros del polvo doméstico o los alérgenos de las mascotas. El control ambiental, sin embargo, siempre debería intentarse en los niños.

El tratamiento farmacológico consiste en los antihistamínicos H₁ (antiH₁) por vía oral o nasal, los corticoides intranasales (CIN), los descongestivos nasales y orales, los anticolinérgicos tópicos, el cromoglicato intranasal y los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT). Ninguna de las normativas más actuales, Allergy Report, Joint Task Force on Practice Parameteres for Rhinitis, European Academy of Allergology and Clinical Immunology y ARIA, recomienda el uso de los antihistamínicos de primera generación como una opción terapéutica en la RA. En cambio, los antiH₁ de segunda generación representan la primera línea de terapia en la RA leve a moderada. Estos fármacos, sin embargo, no son útiles en los enfermos con congestión nasal importante. Si bien en estos casos, la combinación de antiH₁ y descongestivos por vía oral es útil, estos últimos agentes pueden asociarse con efectos adversos importantes: aumento de la presión arterial, palpitaciones, temblor y trastornos del sueño. Además, deben utilizarse con mucho cuidado en los sujetos con arritmias, con enfermedad coronaria, con hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes y disfunción urinaria. Los descongestivos tópicos, por su parte, no deben aplicarse durante más de 10 días porque el uso prolongado se asocia con rinitis medicamentosa.

Los CIN representan la opción terapéutica de primera línea para la RA moderada a grave; los CIN alivian todos los síntomas de la RA y las manifestaciones oculares asociadas. Los estabilizantes de las células cebadas podrían ser más útiles para la prevención de los síntomas, mientras que los anticolinérgicos son de ayuda para controlar la rinorrea o la secreción posterior, pero ejercen poco efecto sobre los restantes síntomas de la RA.

Los ARLT, por ejemplo el montelukast, representan otra clase de fármacos, útiles para el tratamiento de la RA. En el presente trabajo, los autores analizan la información disponible en relación con la farmacología, la eficacia, la tolerabilidad y el papel terapéutico del montelukast en los pacientes con RA.

Farmacología

El montelukast es un antagonista altamente selectivo de los receptores de C-LT tipo 1. Una vez ingerido bloquea la unión del leucotrieno D4 a los receptores específicos, ya que la afinidad del fármaco supera en casi dos veces a la del ligando natural. El montelukast se absorbe rápidamente; la concentración máxima (C_máx) se logra en 3 a 4 horas. Luego de la administración de un comprimido de 10 mg, la biodisponibilidad promedio es del 64%. Con los comprimidos masticables de 5 y 4 mg, la C_máx promedio se alcanza en 2 a 2.5 horas y en 2 horas, respectivamente. Más del 99% se une a las proteínas plasmáticas; prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica. El montelukast es metabolizado por el sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 3A4 y 2C9. Se elimina casi exclusivamente por la bilis, con una vida media en los adultos de 2.7 a 5.5 horas. El perfil farmacocinético es semejante en los sujetos de ambos sexos, en los jóvenes y en las personas de edad avanzada. La dosis recomendada es de 10 mg para los pacientes de más de 15 años, de 5 mg y 4 mg en comprimidos masticables para los niños de 6 a 14 años y de 2 a 5 años, respectivamente, y de 4 mg (preparado granulado) en los niños de 12 a 23 meses con asma y de 6 a 23 meses con RA. Si bien no es necesario el ajuste de la dosis en los enfermos con insuficiencia hepática leve, todavía no se dispone de información definitiva para los pacientes con daño hepático importante. El montelukast no se asocia con interacciones farmacológicas clínicamente relevantes en los sujetos que reciben simultáneamente teofilina, warfarina o digoxina. Dos estudios mostraron que en combinación con la terfenadina no induce prolongación del QTc.

Tolerabilidad

El montelukast se tolera bien; el perfil de seguridad es semejante en los niños y en los adultos. La cefalea, la otitis media, las infecciones del tracto respiratorio superior y la faringitis han sido los efectos adversos más frecuentes, en los trabajos que compararon el montelukast respecto del placebo. Ocasionalmente, los enfermos pueden presentar temor nocturno.

Eficacia y calidad de vida

Numerosos trabajos evaluaron la eficacia del montelukast, aisladamente o en combinación con antiH₁ de segunda generación o CIN en pacientes con RA estacional. En los estudios que evaluaron el efecto del montelukast como monoterapia se encontraron beneficios significativos respecto del placebo en los puntajes sintomáticos: síntomas nasales (5 de 6 estudios), manifestaciones oculares, síntomas nocturnos y puntuaciones sintomáticas combinadas. Por su parte, 3 investigaciones mostraron una eficacia superior para el montelukast respecto de los antiH₁ en términos de los trastornos nocturnos: dificultad para dormirse, despertares nocturnos y congestión al levantarse.

Los estudios que analizaron el efecto del montelukast en combinación con cetirizina o loratadina respecto de la monoterapia, en cambio, mostraron resultados dispares. En una investigación, la combinación de montelukast más loratadina se asoció con una mejoría significativa de los síntomas y del puntaje del Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) respecto del placebo y de cada uno de los agentes por separado. Por el contrario, en otro trabajo, la combinación de montelukast más cetirizina no se asoció con beneficios adicionales, en comparación con las respectivas monoterapias.

Los trabajos que compararon los CIN aisladamente con la monoterapia con montelukast o antiH₁ revelaron una mayor eficacia para los primeros, sobre los síntomas diurnos y nocturnos. Sin embargo, cuando los CIN se compararon con la combinación de montelukast y antiH₁, los resultados dependieron del antiH₁ y del CIN utilizados. Por ejemplo, en un trabajo, la fluticasona fue igual de eficaz que la combinación de montelukast más loratadina en el alivio de los síntomas nasales diurnos; en cambio, la fluticasona mejoró más la sintomatología nocturna. En otro estudio, la combinación de montelukast más cetirizina fue tan útil como la mometasona en los enfermos con RA estacional e igual de eficaz que la budesonida intranasal en los pacientes con RA estacional y asma. En los sujetos que no responden por completo al tratamiento con CIN más antiH₁, el agregado de montelukast podría inducir un alivio adicional.

Los estudios que consideraron el RQLQ mostraron mejorías moderadas significativas con los antiH₁ y con el montelukast utilizados por separado, respecto del placebo. La terapia combinada se asoció con reducciones más importantes de todos los dominios del RQLQ.

Un amplio trabajo controlado con placebo en pacientes con RA perenne reveló una mejoría de los síntomas nasales diurnos, de la calidad de vida y de la Global Evaluation of Allergic Rhinitis, referida por los enfermos.

Conclusiones

El montelukast es un antagonista del receptor tipo 1 de los C-LT. La información en conjunto sugiere que el fármaco es una alternativa válida para el tratamiento de la RA estacional. Por lo general, su eficacia es similar a la de los antiH₁, aunque inferior, en comparación con los CIN. Por su parte, al menos en un subgrupo de enfermos, la terapia combinada con montelukast más un antiH₁ parece ser equivalente a los CIN. Para la RA perenne, en cambio, se requiere más investigación.

La selección del mejor medicamento para cada enfermo depende de numerosos aspectos, entre ellos de la gravedad y de las características de la RA, de la presencia de otras enfermedades alérgicas y del costo. En los pacientes con RA leve, el montelukast y los antiH₁ de segunda generación podrían ser igual de útiles; cuando no se observa la respuesta esperada, posiblemente la mejor estrategia consista en pasar a un CIN. En algunos enfermos con RA leve, también están indicados los CIN como primera opción de terapia.

En los pacientes con RA más importante, todos los grupos coinciden en que los CIN son la alternativa de mayor utilidad, ocasionalmente en combinación con antiH₁. No obstante, con excepción de la fexofenadina, los restantes antiH₁ de segunda y de tercera generación pueden ocasionar algo de sedación. En alrededor del 10% de los enfermos que persisten sintomáticos con la terapia combinada, el agregado del montelukast confiere un beneficio adicional. El tratamiento con montelukast también debe considerar la presencia de otras enfermedades; de hecho, podría ser particularmente útil en los pacientes que presentan RA y asma, una situación muy frecuente en la práctica diaria. Los autores concluyen que el fármaco es útil para el tratamiento de ambas entidades.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología