Comparan el Riesgo Cardiovascular Asociado con el Descenso de las Distintas Fracciones de Lípidos

• AUTOR : Cziraky M, Tan H, Willey V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Optimal Lipid Value Achievement between 2005 and 2009 in Patients with Mixed Dyslipidaemia on Cardiovascular Event Rates
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(4):425-435, Abr 2011
• MICRO : En la práctica diaria sólo una minoría de pacientes logra los valores óptimos de las tres fracciones de lípidos comúnmente evaluadas: colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad y triglicéridos; sin embargo, aquellos que alcanzan los valores óptimos, tienen una reducción significativa del riesgo cardiovascular.

Introducción

La concentración elevada del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de los triglicéridos y los niveles bajos del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) representan factores de riesgo cardiovascular. Las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) hacen hincapié en la reducción del LDLc mediante el tratamiento con estatinas, en tanto que las normas más recientes también ponen énfasis en la necesidad de las disminuciones más importantes del LDLc en los pacientes con riesgo moderadamente alto o muy alto. De hecho, el Lipid Treatment Assessment Project 2 reveló que entre 2006 y 2007, el 76% de los adultos norteamericanos tenía los valores deseados de LDLc, un porcentaje considerablemente mayor respecto del registrado una década antes. Sin embargo, la disminución del LDLc no representa el único objetivo para reducir el riesgo cardiovascular y la mortalidad de causa cardíaca; en este contexto, la corrección del HDLc y del nivel de triglicéridos es otro objetivo de máxima importancia. Por ejemplo, las normas más actuales sugieren la utilización de niacina o de fibratos para los pacientes que no logran las cifras deseadas del colesterol no HDL (no-HDLc). Algunos trabajos sugirieron que los niveles del no-HDLc predicen mejor el riesgo cardiovascular residual que el LDLc en los sujetos tratados con estatinas.

El objetivo principal del presente trabajo fue determinar la relación entre los valores óptimos de lípidos (VOL) -LDLc, HDLc y triglicéridos- y el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con dislipidemia mixta y conocer la posibilidad de una mayor reducción del riesgo mediante la corrección de otras fracciones lipídicas (no sólo del LDLc).

Pacientes y métodos

El trabajo tuvo un diseño de observación, retrospectivo y longitudinal. Los autores utilizaron la información proporcionada por las bases de datos clínicas y farmacéuticas de un amplio plan de salud para 2004 a 2009, la HealthCore Integrated Research Database. Se identificaron los pacientes de 18 años o más con valores de todas las fracciones de lípidos, entre 2005 y 2009; los pacientes debían haber estado afiliados al sistema de salud durante 12 meses como mínimo antes de la investigación. Se crearon dos cohortes iniciales de pacientes: la primera de ellas abarcó los sujetos sin los VOL para el LDLc, el HDLc y los triglicéridos al inicio del estudio (población A) mientras que la segunda incluyó los pacientes con niveles basales óptimos del LDLc pero sin los VOL para el HDLc y los triglicéridos al inicio (población B).

Se consideraron los VOL establecidos por el NCEP ATP III, por la American Heart Association y por la American Diabetes Association. Los pacientes fueron clasificados en tres categorías de riesgo cardiovascular sobre la base de los factores considerados de riesgo por el NCEP ATP III: prevención primaria por múltiples factores de riesgo, enfermedad coronaria o equivalentes (infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, diabetes, aneurisma de la aorta o enfermedad vascular periférica, antecedente de procedimientos de revascularización coronaria y diabetes) y prevención primaria indeterminada. Los factores de riesgo en la categoría de prevención primaria incluyeron la edad (> 45 años en los hombres y > 55 años en las mujeres, los niveles bajos del HDLc (< 40 mg/dl en los varones y < 50 mg/dl en las mujeres) y la hipertensión arterial. Los pacientes con dos o los tres factores mencionados de riesgo fueron incluidos en la categoría de prevención primaria. Los sujetos que no pertenecían a ninguna de las dos categorías mencionadas formaron el grupo indeterminado de prevención primaria, excluido del análisis final. Los participantes fueron seguidos hasta que presentaron el primer evento cardiovascular o hasta el 28 de febrero de 2009. Se tuvieron en cuenta las modificaciones terapéuticas en los últimos 90 días antes de la valoración final de los lípidos.

El parámetro principal de análisis fue la combinación de enfermedad cardíaca isquémica, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio y enfermedad arterial periférica en ambas poblaciones.

Se calcularon los hazard ratios (HR); la probabilidad acumulada de evolución libre de eventos cardiovasculares se valoró con curvas de Kaplan-Meier. Mediante modelos de Cox se compararon los riesgos de eventos cardiovasculares entre los diversos subgrupos según los VOL, con ajuste de acuerdo con otros parámetros de confusión.

Resultados

La población A estuvo integrada por 27 094 pacientes, mientras que la población B abarcó 83 067 pacientes. El 59.2% de la población A fue de sexo femenino; el 46.7% de los pacientes que lograron los VOL para las tres fracciones fue de sexo femenino. En general, el 42.3% de los participantes presentaba diabetes; no obstante, se encontraron diferencias importantes en el porcentaje de pacientes diabéticos que logró los VOL durante el seguimiento. Más de la mitad de los sujetos que no lograron los VOL para ninguna fracción tenía diabetes (50.8%) en comparación con el 41.1% de aquellos que sólo logró los VOL para el LDLc y el 31.8% de los pacientes que alcanzaron los VOL para todas las fracciones. El perfil de riesgo cardiovascular también difirió entre los diferentes subgrupos: la probabilidad de lograr los VOL para todos los lípidos fue menor en los pacientes con enfermedad coronaria o con equivalentes de ésta. Los pacientes diabéticos de la población B alcanzaron con menor frecuencia los VOL para el HDLc y los triglicéridos.

El 40.9% de la totalidad de la muestra tenía enfermedad coronaria o equivalentes; al inicio, estos pacientes tuvieron con mayor frecuencia los VOL para el HDLc y presentaron menos frecuentemente los VOL para los triglicéridos.

Se registraron modificaciones en la terapia hipolipidémica en los 90 días previos a la última determinación de los lípidos en el 44.4% de los pacientes de la población A (aumento del 11.4% en comparación con el 33% basal); las estatinas fueron los fármacos prescritos con mayor frecuencia, con un incremento del 25.9% al inicio al 35% en el momento de la última determinación de los lípidos. En ese momento, el 7.7% y el 1.3% de los pacientes recibía fibratos o niacina, respectivamente. Se registraron pocos cambios en el porcentaje de pacientes tratados con fibratos (7.2%) o con niacina (1.5%), en comparación con los valores iniciales.

Debido a que el VOL para el LDLc fue más común en los sujetos de la población B, los cambios farmacológicos también fueron más frecuentes: el 49.2% de estos pacientes recibió fármacos hipolipidémicos en los 90 días previos a la última determinación de lípidos, con una reducción del 4% en comparación con el porcentaje basal, del 53.2%. Nuevamente, aunque las estatinas fueron las drogas utilizadas con mayor frecuencia, su uso disminuyó de un 46.9% al inicio a un 40.1% en el momento de la última determinación de lípidos. El 8.8% y el 2.6% de los pacientes fue tratado con fibratos o con niacina, respectivamente. Al igual que en la otra población, se observaron pocos cambios en el porcentaje de pacientes con prescripción de fibratos (7.6%) o de niacina (2.9%) respecto de los porcentajes basales.

Los sujetos de la población A fueron seguidos durante 1.9 año en promedio. En este período, el 6.8% alcanzó los VOL para los tres lípidos; un 20.7% sólo logró los VOL para el LDLc y un 31.9% se mantuvo sin los VOL. La concentración promedio del LDLc, el HDLc y los triglicéridos en los sujetos de la población A fue de 120 mg/dl, 42 mg/dl y 193 mg/dl, respectivamente. Los cambios absolutos y relativos para las fracciones correspondientes fueron de -25 mg/dl/-17.1%, 2 mg/dl/5.9% y -43 mg/dl/-18.3%.

Los pacientes de la población B fueron seguidos por 2.1 años en promedio; el 17.9% alcanzó los VOL para las tres fracciones y el 65.1% mantuvo los VOL para el LDLc pero no logró los VOL para el HDLc, los triglicéridos o ambas variables. Los valores promedio del LDLc, el HDLc y los triglicéridos en los sujetos de la población B, al final del estudio, fueron de 93 mg/dl, 42 mg/dl y 167 mg/dl, respectivamente; las modificaciones absolutas y relativas fueron de 5 mg/dl y del 5.7% para el LDLc; de 2 mg/dl y del 5.2% para el HDLc y de -21 mg/dl y -11.1% para los triglicéridos.

El riesgo de eventos cardiovasculares fue significativamente inferior en los pacientes que alcanzaron los VOL para las tres fracciones en comparación con aquellos que no lograron los VOL para ninguna de las variables o con los sujetos que sólo alcanzaron los VOL para el LDLc en la población A. El HR sin ajuste para los eventos cardiovasculares fue de 0.387 (p < 0.001) en los pacientes que lograron los VOL para las tres fracciones y de 0.821 (p = 0.006) para los que sólo alcanzaron los VOL para el LDLc, al considerar como grupo de referencia los individuos que se mantuvieron sin los VOL para ninguna fracción de lípidos. Los HR ajustados fueron semejantes.

Los sujetos que alcanzaron los VOL para las tres fracciones de lípidos tuvieron una reducción del riesgo del 59% (HR ajustado: 0.407; p < 0.001), mientras que los pacientes que sólo lograron los VOL para el LDLc presentaron una disminución del 17% (HR ajustado: 0.828; p = 0.013), en comparación con aquellos que no los lograron. Respecto de los pacientes que sólo presentaron los VOL para el LDLc, los sujetos con los VOL para las tres fracciones de lípidos tuvieron un riesgo 51% más bajo de eventos cardiovasculares (HR ajustado: 0.491).

Los índices de eventos cardiovasculares también fueron más bajos en los sujetos de la población B que alcanzaron los VOL para todos los parámetros lipídicos en comparación con los pacientes que sólo lograron los VOL para el LDLc. En el primer caso, el HR ajustado fue de 0.764 (p < 0.001). El modelo de Cox reveló un riesgo 27% más bajo en los sujetos que alcanzaron los VOL para las tres fracciones de lípidos (HR ajustado: 0.728; p < 0.001) en comparación con los pacientes que obtuvieron los VOL para el LDLc pero no para el HDLc y los triglicéridos.

Discusión

Los resultados del presente estudio longitudinal en pacientes con dislipidemia mixta revelaron una asociación entre el logro de los VOL para el LDLc, el HDLc y los triglicéridos y la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. Los pacientes que no tenían los VOL al inicio pero que lograron el objetivo a lo largo del estudio tuvieron una disminución del 59% del riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con los sujetos que se mantuvieron sin alcanzar el objetivo deseado. Además, se comprobó un beneficio adicional en los sujetos que alcanzaron los VOL no sólo para el LDLc. De hecho, los sujetos de la población B que lograron los VOL para todas las fracciones de lípidos tuvieron un riesgo 51% inferior en comparación con los pacientes que se mantuvieron con los VOL para el LDLc. Los hallazgos del trabajo también revelaron que sólo una minoría de pacientes logra los objetivos deseados en términos de los VOL para las tres fracciones de lípidos: sólo el 6.8% y el 17.9% de los sujetos en la población A y en la B, respectivamente. Además, el 31.9% de los pacientes de la población A se mantuvo en el mismo estado a lo largo de los casi 2 años de observación, en coincidencia con los resultados de trabajos previos realizados en el ámbito de la atención primaria.

Las estatinas fueron los fármacos más utilizados, mientras que los fibratos y la niacina, agentes que ejercen mayores efectos sobre los triglicéridos y el HDLc, se usaron escasamente. Los cambios observados en los lípidos no fueron inesperados, ya que es sabido que las estatinas en las dosis habituales modifican poco estas últimas dos fracciones de lípidos. Aunque los resultados de los trabajos que evaluaron las terapias hipolipidémicas combinadas no han sido concluyentes, la información en conjunto sugiere que la utilización de fibratos y de niacina es particularmente beneficiosa en los pacientes con dislipidemia mixta y riesgo cardiovascular elevado.

Conclusión

Los hallazgos de la presente investigación confirmaron la importancia de lograr los VOL para las tres fracciones en términos de la reducción del riesgo cardiovascular; además, la disminución de los triglicéridos y el aumento del HDLc se asocian con un beneficio adicional en comparación con el que se observa en los pacientes que sólo alcanzan los objetivos para el LDLc. Sólo una minoría de los pacientes alcanzó los VOL para todos los lípidos, una situación que deberá ser tenida particularmente en cuenta en el futuro, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica