Analizan Aspectos Pocos Conocidos Relacionados con el Vitiligo

• AUTOR : Nordlund JJ
• TITULO ORIGINAL : Vitiligo: A Review of Some Facts Lesser Known about Depigmentation
• CITA : Indian Journal of Dermatology 56(2):180-189, Mar-Abr 2011
• MICRO : Se revisan algunos conceptos relacionados con la fisiopatología del vitiligo, se compara con otras afecciones dermatológicas que alteran la pigmentación de la piel, como el albinismo y el piebaldismo, y se evalúa la reacción a los alérgenos de contacto, la incidencia de cáncer de piel y las opciones terapéuticas.

Introducción

El vitiligo, un trastorno que puede ser reconocido por cualquier dermatólogo, médico y algunos observadores legos, se caracteriza por manchas blancas en los dedos, los nudillos, alrededor de los ojos y la boca, los pies y los genitales. Existen otros trastornos que inhiben o retardan la producción de melanina y generan hipopigmentación cutánea: el albinismo oculocutáneo, la pitiriasis alba y versicolor y los nevos despigmentados, entre muchos otros. En estas afecciones, los melanocitos están presentes en cantidades normales en la epidermis, pero producen menos melanina. En cambio, otros tipos de leucodermias se caracterizan por la ausencia de melanocitos y, por lo tanto, la falta absoluta de melanina; éstos incluyen el piebaldismo, la leucodermia del lupus eritematoso y otros trastornos de la cicatrización, además del vitiligo. Estas formas de leucodermias suelen estar hipopigmentadas. El vitiligo y el lupus destruyen los melanocitos durante la vida posterior al nacimiento, mientras que el piebaldismo afecta la migración de estas células durante la embriogénesis y el niño nace con hipopigmentación del pelo y la piel.

Etiología

Los pacientes con vitiligo heredan una serie de tres genes (probablemente siempre distintos) que predispone a la destrucción de los melanocitos, cuyas características difieren de las de un sujeto sano, ya que requieren condiciones especiales de cultivo; además, son mucho más sensibles a los químicos fenólicos, frente a los cuales activan mecanismos de apoptosis. Otros factores influyentes son ciertos agentes ambientales que activan, o inhiben, los genes involucrados y desencadenan una serie de procesos que culmina con la destrucción de los melanocitos susceptibles. Al parecer, los genes del vitiligo que son modificados por estos agentes ambientales causan una reacción inmunitaria excesiva que induce la apoptosis de estas células y la consecuente despigmentación de la piel. Si bien afecta en especial a los melanocitos, los queratinocitos sufren una degeneración granular. No está ampliamente reconocida la ausencia de células de Merkel en la piel hipopigmentada y no se conoce el significado de ésta en cuanto a la función de la epidermis. Ya que las células de la epidermis, como los queratinocitos, las células de Langerhans, los melanocitos y las células de Merkel trabajan en conjunto, la pérdida de una de estas células puede afectar su función. Se estima que la célula de Merkel funciona como una célula neurosensorial y se ha demostrado que el tiempo de sudoración y de sangrado está alterado en la piel hipopigmentada de un sujeto con vitiligo. Algunos investigadores, aunque no todos, observaron alteraciones de la actividad colinérgica y la morfología de las glándulas sudoríparas inervadas por nervios simpáticos colinérgicos. Estos cambios podrían relacionarse con el daño colateral de los queratinocitos o las células de Merkel.

Variantes

Hay dos tipos de vitiligo: el unilateral, llamado también segmentario, y el bilateral o generalizado. El tipo segmentario suele confundirse con el que se manifiesta en el dermatoma, pero este tipo de manifestación suele ser una excepción. El tipo bilateral puede comenzar a cualquier edad y tiende a progresar de forma intermitente durante la vida. Produce una hipopigmentación de distribución simétrica de forma tal que una mancha en el lado derecho del cuerpo coincide con una mancha en una localización similar del lado izquierdo. Si bien es raro, puede dejar hipopigmentado todo el cuerpo. La presentación clásica afecta de forma simétrica los dedos, los pies, las muñecas, los codos, las axilas y los alrededores de la boca y los ojos. La simetría es tan característica que es uno de los criterios para el diagnóstico (rara vez se pueden encontrar manchas hipopigmentadas dispersas de forma aleatoria, lo cual se caracterizó como vitiligo atípico).

El vitiligo unilateral o segmentario comienza con mayor frecuencia en los niños y adultos jóvenes y evoluciona por un período limitado de 1 a 2 años hasta quedar estático durante el resto de la vida. Afecta sólo un lado del cuerpo y, a diferencia del bilateral, su distribución en la piel es asimétrica. Sin embargo, los patrones tampoco son aleatorios y las zonas afectadas por la hipopigmentación son repetitivas. Respecto de los patrones en la cara, existen formas que afectan el cuello y la nuca, que se asemejan entre sí en la localización y la forma. Un nevo despigmentado y una mancha café con leche pueden tener un patrón, una forma y una localización similares al vitiligo segmentario, lo que sugiere que este tipo corresponde a patrones embriológicos de migración de los melanocitos a la epidermis desde la cresta neural.

El vitiligo bilateral suele progresar de forma que la persona tiene partes de piel hipopigmentada y partes de piel normal, lo cual resulta ser la peor condición para el paciente, que debe tolerar dos colores en la piel visible, como la de las manos, la cara, el cuello y los brazos. Para evitarlo, el tratamiento de elección para algunos es la despigmentación de la piel normal mediante aplicaciones de monobenzona, para tener un solo color. Algunos pacientes presentan hipopigmentación muy rápida del tegumento y el pelo luego de algunos meses, lo que se ha denominado vitiligo rápido. Puede producirse espontáneamente y su mecanismo se desconoce, pero de acuerdo con la experiencia del autor, este cuadro se presentó en algunos individuos con farmacodermias generalizadas.

El vitiligo y las respuestas inflamatorias de la piel

Las tres células de la epidermis (queratinocitos, células de Langerhans y melanocitos) trabajan en conjunto, por lo que no debería sorprender que la piel hipopigmentada tenga sus funciones alteradas. En Japón, algunos profesionales notaron que la piel afectada de los sujetos con vitiligo no reaccionaba a la sensibilización con dinitrofluorobenzeno (DNFB), que produce dermatitis de contacto. En sus experimentos, el DNFB se aplicó en la piel normal e indujo alergia pero, al intentarlo con la piel blanca, ésta no respondió. Estos resultados permiten inferir que la vía aferente de la respuesta inmunitaria está intacta en la piel blanca, pero no la vía eferente. En los mismos estudios se inyectó un antígeno de Candida en la dermis de la piel pigmentada y la blanca; la respuesta dérmica fue normal en ambas. La discrepancia entre las respuestas inmunitarias epidérmicas y dérmicas sugiere que los melanocitos podrían tener funciones inmunes e inflamatorias.

La falta de respuesta de la piel hipopigmentada a los alérgenos de contacto se ha observado en otros casos. La monobenzona, usada para despigmentar la piel de los que tienen hipopigmentación muy generalizada para repigmentar, en algunos casos puede generar alergia de contacto. Sin embargo, la dermatitis alérgica se manifiesta sólo en la piel pigmentada. Algunos estudios previos demostraron que la respuesta inflamatoria a los irritantes se mostró alterada en la piel blanca en comparación con la piel pigmentada. La enfermedad del injerto contra el huésped en un sujeto con piebaldismo afecta con preferencia la piel blanca, lo que destaca otra vez el concepto del trabajo conjunto de las tres células epidérmicas y un posible papel cumplido por los melanocitos en la inflamación. Un estudio comprobó que los sujetos con vitiligo tienen una alteración en la expresión de la molécula de adhesión celular en la epidermis, esencial para una respuesta inmunitaria normal.

Vitiligo y cáncer

Otra característica de esta afección es la resistencia de la piel hipopigmentada a presentar cáncer de piel. Estos pacientes pueden tener melanomas, pero sólo en la piel pigmentada normal, ya que la piel blanca está desprovista de melanocitos. También llama la atención que los queratinocitos de la piel blanca sean muy resistentes a la malignización, como el carcinoma basocelular o escamoso. El color de la piel afectada por vitiligo es similar al del albinismo. Los individuos albinos tienen alta incidencia de cáncer de piel, sobre todo en Africa, donde la mayoría tiene albinismo oculocutáneo de tipo 2, un trastorno causado por mutaciones en el gen p, y mayor riesgo de carcinoma escamoso. Es interesante destacar que pocos individuos con otras variantes (1, 3 y 4) de esta enfermedad informaron tener cáncer de piel. Entre las explicaciones se plantea que los que pacientes que viven en Africa tienen una protección solar insuficiente. En cambio, se ha sugerido que las mutaciones en el gen p se relacionan con melanomas.

Los pacientes con vitiligo pueden tener cáncer de piel de cualquier tipo en la piel sana, pero hay pocos datos acerca del cáncer de piel distinto del melanoma en la piel blanca. Este hecho es desconcertante, ya que los tratamientos del vitiligo consisten en rayos ultravioleta B y psoraleno-ultravioleta A (PUVA), ambas formas cancerígenas de luz. Un estudio reciente de cohorte investigó la incidencia de cáncer de piel en 477 sujetos con esta afección; la mitad eran caucásicos y la otra mitad, de piel oscura. Seis pacientes presentaron cáncer de piel, todos de piel clara; 4 tuvieron lesiones en la piel sana y 3, en la piel hipopigmentada. Ninguno de los sujetos con piel oscura tuvo cáncer de piel. La piel hipopigmentada es del mismo color en los individuos de cualquier origen étnico, es decir, totalmente blanca.

También es notorio que la queratosis actínica se observa con menor frecuencia en la piel blanca que en la piel pigmentada de estos pacientes. Diversos estudios demostraron que el tratamiento con PUVA no aumentó la incidencia de cáncer de piel. En cambio, los pacientes albinos presentan daño solar desde la niñez temprana. La piel blanca por la ausencia de melanocitos de otras causas, las cicatrices térmicas o la piel hipopigmentada de los pacientes con lupus discoide parecen ser susceptibles a la carcinogénesis. En el caso del piebalidsmo, en que existen defectos en el oncogén e-kit, la piel afectada reacciona de manera distinta que la piel sana a la reacción del injerto contra el huésped. Según los casos observados por el autor, la queratosis actínica es común y parece tener una predilección por la piel blanca, más que por la piel sana, a la inversa de lo observado en el vitiligo.

Conclusiones

El tratamiento del vitiligo no es sencillo, ya que hay áreas difíciles de repigmentar, como las manos y los pies. Si bien se desconoce la razón, el autor da por sentado que el folículo piloso es el reservorio para la repigmentación. Por razones desconocidas, la piel de los dedos, de la superficie ventral de la muñeca y de los genitales carece de pelo; esta piel, así como la piel con pelo blanco, no responde al tratamiento médico sino al tratamiento quirúrgico, que apunta a crear un reservorio donde no había ninguno. El autor considera que el interés actual de los investigadores, centrado en la base inmunitaria de la destrucción de los melanocitos, es importante para entender la causa del vitiligo; así, concluye, poco se hizo para comprender los defectos que los hace susceptibles a la destrucción.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología