Muchos Pacientes con Rinitis Alérgica no se Sienten Satisfechos con el Tratamiento

• AUTOR : Marple BF, Fornadley JA, Penna P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Keys to Successful Management of Patients with Allergic Rhinitis: Focus on Patient Confidence, Compliance, and Satisfaction
• CITA: Otolaryngology-Head and Neck Surgery 136(6):107-124, Jun 2007
• MICRO: A pesar de que se dispone de numerosas alternativas eficaces para el tratamiento de la rinitis alérgica, un elevado porcentaje de pacientes no está satisfecho con la terapia. La falta de una comunicación adecuada entre el paciente y el médico parece ser uno de los principales obstáculos para lograr los objetivos deseados.

En enero de 2006, la American Academy of Otolaryngic Allergy creó un grupo de trabajo integrado por profesionales de diferentes especialidades destinado a revisar los distintos aspectos que pueden influir en la eficacia del tratamiento de la rinitis alérgica (RA), una enfermedad muy frecuente.

Epidemiología y efectos de la RA en la sociedad

La RA es la inflamación de la mucosa nasal desencadenada por la presencia de IgE específica contra alérgenos. Los pacientes pueden presentar síntomas (congestión nasal, secreción, estornudos y prurito) en alguna época del año (RA estacional) o todo el año (RA perenne). Sin embargo, debido a que aproximadamente el 40% de los pacientes tiene RA estacional y RA perenne, cada vez se tiende más a considerar en la clasificación, la frecuencia y la gravedad de los síntomas. La RA es la segunda enfermedad crónica más común en los EE.UU., se estima una prevalencia del 10% a 30% en adultos y de hasta un 40% en niños. En los últimos años, la frecuencia de la RA se elevó considerablemente en especial por cambios en el estilo de vida y por la mayor contaminación ambiental.

Hallazgos clínicos

La histamina y los leucotrienos son los principales mediadores responsables de los síntomas de la RA. Las manifestaciones clínicas son muy molestas y comprometen la calidad de vida de las personas afectadas. El 59% de los pacientes considera que su enfermedad es moderadamente grave o grave y 1 de cada 5 pacientes refiere que su médico no presta la atención necesaria a su problema.

Las enfermedades respiratorias intercurrentes son comunes en los pacientes con RA

La mayoría de los pacientes con RA tiene, además, otra enfermedad respiratoria crónica, entre ellas, sinusitis aguda y crónica, otitis media y asma. Se ha observado que la RA representa un factor de riesgo de aparición de asma; la probabilidad de asma se eleva a 3.2 después de considerar diversos factores de confusión.

Efectos sobre la calidad de vida y el rendimiento funcional

La RA ejerce un efecto desfavorable importante sobre la calidad de vida (valorada con la Medical Outcomes Study Short Health Survey 36), el aprendizaje, el procesamiento cognitivo y el bienestar físico y social. La RA ocasiona una pérdida sustancial de días laborales y escolares y altos costos directos e indirectos a los sistemas de salud.

¿Se cubren las necesidades del paciente?

Cada vez hay más información disponible para el público y más fármacos para el tratamiento de la RA. El estudio mencionado analizó en particular las claves de la eficacia del tratamiento y la satisfacción de los pacientes con RA. La Asthma and Allergy Foundation of America encomendó a la compañía Harris Interactive una investigación detallada destinada a responder diversas preguntas. Se evaluaron los estudios realizados en pacientes de 18 años o más con diagnóstico de RA estacional, tratados con fármacos indicados por el profesional. En total, 1 214 personas registradas en la base de datos (que habían participado en estudios de investigación) aceptaron participar también en el proyecto solicitado a Harris Interactive. El interrogatorio permitió conocer específicamente el perfil de alergia de los pacientes (tipo y gravedad de los síntomas), el conocimiento del paciente en relación con su enfermedad, la calidad de la interacción entre el paciente y el profesional y el nivel de percepción y de satisfacción con el tratamiento. Los participantes completaron el interrogatorio en aproximadamente 12 minutos.

Resultados principales. Los pacientes utilizan varios fármacos pero no se sienten satisfechos

El 28% y 59% de los pacientes consideraron su enfermedad grave o bastante grave, respectivamente. El 66% presentó síntomas perennes y sensibilidad frente a aeroalérgenos domiciliarios. Los síntomas más frecuentes fueron congestión nasal, dolor a la presión en la región de los senos paranasales, rinorrea y prurito y secreción de ojos. El 38% refirió asma y el 26%, migraña. Uno de cada 7 pacientes tenía insomnio.

Todos los sujetos refirieron utilizar, al menos, una medicación para la RA y el 47% había utilizado 2 o más fármacos, muchas veces en combinación con agentes de venta libre. El 31% trataba de cumplir con las medidas de control ambiental y el 9% recibía inmunoterapia. El 67% estaba tratado con agentes orales, mientras que el 81% recibía aerosoles nasales, que se asocian con una mejoría rápida y con efectos prolongados.

Los pacientes también están insatisfechos con los sistemas de salud

El 70% refirió estar atendido por un profesional en el área de atención primaria; el 13%, recibir atención por un especialista en alergia, y el 6% ser asistido por otorrinolaringólogos. Un porcentaje elevado estuvo insatisfecho con el tratamiento. La insatisfacción estuvo relacionada fundamentalmente con la falta de comunicación con el profesional y por la preocupación sobre ciertos fármacos. Además, una amplia mayoría siente que el profesional no comprende lo que el paciente realmente necesita. El 51% refirió insatisfacción con la atención brindada por el especialista.

Los pacientes no saben todo lo necesario acerca de su enfermedad

El 94% de los sujetos refirió conocer bastante sobre las alergias estacionales; sin embargo, las respuestas que brindaron sobre la etiología de la patología y el tratamiento sugirieron lo contrario. El 69% no reconoció que las alergias son enfermedades del sistema inmunitario y el 29% refirió no saber qué clase de fármacos recibe (el 51% no sabía que se trataba de un esteroide, una situación que merece mayor atención por parte del profesional, agregan los autores). En este contexto, una buena comunicación es esencial para que el paciente comprenda la etiología del proceso y los efectos de las medicaciones disponibles en la actualidad.

Los adultos con alergias estacionales consideran que los tratamientos deben asociarse con una rápida mejoría (en el transcurso de los 30 minutos) y que el alivio debe ser prolongado. El 31% refirió no estar completamente satisfecho con las prescripciones, una situación que puede generar escasa adhesión a la terapia y mayor utilización de los agentes de venta libre. El 60% refirió mucho interés por encontrar nuevas opciones de tratamiento y el 26% intenta permanentemente encontrar un medicamento eficaz. El 42% se siente «confundido» por la gran cantidad de fármacos disponibles hoy en día.

Revisión sobre las opciones de tratamiento

En la actualidad existen más de 35 fármacos de venta libre y unos 28 de venta con receta, a pesar de lo que muchos pacientes no están satisfechos con los resultados. Aunque la menor exposición a los alérgenos responsables es una medida terapéutica útil, no siempre es posible.

Tratamiento farmacológico

La elección del agente debe estar basada en la etiología, la exposición esperada al alérgeno involucrado en la alergia, la fisiopatología de la enfermedad, los principales síntomas y su frecuencia, el perfil de seguridad de las drogas, la edad del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes, entre otros elementos.

Se dispone de fármacos para uso oral e intranasal; estos últimos tienen importantes ventajas pero también pueden asociarse con algunos problemas. Muchos pacientes con RA también tienen asma o conjuntivitis y por ello requieren medicación utilizada por otra vía para aliviar todos los síntomas. Cabe recordar, añaden los expertos, que la distribución de los fármacos que se aplican en la nariz no es óptima; en consecuencia, la cantidad de droga que llega a los complejos osteomeatales y los senos paranasales inflamados puede no ser la adecuada. Además, esta forma de tratamiento debe evitarse en aquellos que presentan bloqueo nasal completo. Por último, los pacientes deben controlarse regularmente para detectar posibles efectos adversos.

Antihistamínicos. La mayoría de los efectos de los antihistamínicos (anti-H₁) obedece a su interacción con los receptores H₁. La histamina participa en las fases temprana y tardía de la reacción alérgica al estimular la liberación de citoquinas y la expresión de moléculas de adhesión y de antígenos de histocompatibilidad de clase II. Es liberada por las células cebadas y los basófilos, induce vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular y de la secreción glandular. Los anti-H₁ mejoran la mayoría de los síntomas de la RA estacional y perenne; se asocian con mejoría sustancial de la calidad de vida, la productividad y el rendimiento en las actividades cotidianas. El prurito nasal, los estornudos y la rinorrea mejoran considerablemente con los anti-H₁; cuando no se observa la respuesta esperada con un determinado agente se puede intentar con otro fármaco del mismo grupo. La combinación de anti-H₁ con descongestivos (pseudoefedrina) es muy útil para aliviar la congestión nasal. La eficacia de los anti-H₁ es similar o superior a la de los agentes que estabilizan las células cebadas (cromoglicato) y semejante a la de los antileucotrienos.

Los anti-H₁ pertenecen a 2 grupos. Los agentes de primera generación son muy lipofílicos y atraviesan la barrera hematoencefálica. Es por ello que tienen un efecto sedante importante que puede complicar aún más la funcionalidad del paciente alérgico. El tratamiento prolongado no induce tolerancia a la sedación. Además, los anti-H₁ tienen propiedades anticolinérgicas que contraindican su uso en pacientes con ciertas enfermedades respiratorias crónicas (como enfisema o bronquitits) y en aquellos con hipertrofia prostática benigna. Por el contrario, los anti-H₁ más nuevos, de segunda generación, se unen preferentemente a los receptores periféricos y no ocasionan sedación (la cetirizina puede causar sedación leve) cuando se los utiliza en las dosis recomendadas. Tampoco ejercen efectos anticolinérgicos. La terfenadina y el astemizol se retiraron del mercado por su efecto sobre el intervalo QT; en este sentido, los preparados más nuevos son seguros. Los anti-H₁ de segunda generación son más costosos que los de primera generación. Los anti-H₁ tópicos (azelastina) actúan rápidamente (en menos de 15 minutos) pero deben aplicarse varias dosis por día. El efecto adverso más común es la alteración del gusto.

Descongestivos. Los descongestivos orales (pseudoefedrina) y tópicos (fenilefrina) son agonistas de los receptores alfa adrenérgicos; ocasionan vasoconstricción de las pequeñas arteriolas, con lo que mejora la ventilación. El uso aislado de estos fármacos se asocia con alivio de la congestión nasal; los otros síntomas de la RA, en cambio, no mejoran. Su combinación con anti-H₁ se acompaña de un efecto más importante en comparación con cada uno de los componentes por separado. La estimulación del sistema cardiovascular (aumento de la presión arterial, taquicardia, palpitaciones y arritmias) y del sistema nervioso central (nerviosismo, irritabilidad, mareos, insomnio) son los efectos adversos más comunes.

Los descongestivos tópicos rara vez ocasionan efectos adversos sistémicos, ya que su absorción es mínima. Pueden generar irritación local y trauma y cuando se los usa durante períodos prolongados pueden ser causa de rinitis medicamentosa.

Esteroides tópicos. Los corticoides intranasales (CIN) representan la terapia de primera línea en la RA, especialmente en pacientes con síntomas moderados o muy importantes. Son más eficaces que los anti-H₁ solos o en combinación con antileucotrienos. Comienzan a ejercer su efecto aproximadamente 12 horas después de la primera aplicación y la acción máxima puede requerir días a semanas de tratamiento. Además, muchos pacientes también necesitan anti-H₁ para aliviar los síntomas. La eficacia clínica depende, en gran medida, de la técnica de aplicación. En general, los CIN son seguros, ya que no ocasionan atrofia de la mucosa, pueden asociarse con efectos locales (sangrado, irritación); en cambio, el riesgo de efectos sistémicos es mínimo. El aumento de la presión intraocular y la perforación del tabique nasal son muy infrecuentes.

Estabilizadores de las células cebadas. El cromoglicato de sodio inhibe la liberación de histamina y de otros mediadores inflamatorios (prostaglandinas y leucotrienos) por las células cebadas. También reduce la liberación de citoquinas que participan en el reclutamiento de eosinófilos y neutrófilos y la actividad de las terminales nerviosas sensitivas. En conjunto, los efectos se traducen en una mejoría importante de los síntomas asociados con las fases temprana y tardía de la reacción alérgica. El tratamiento debe iniciarse antes de la exposición al alérgeno y su uso debe ser regular. La utilidad de estos agentes se reduce por la necesidad de varias aplicaciones por día ya que el efecto protector sólo dura entre 4 y 8 horas.

Antileucotrienos. Los leucotrienos son mediadores inflamatorios que se liberan en la mucosa nasal después del contacto con el alérgeno. Se asocian con aumento de la permeabilidad de la mucosa y de la producción de moco; inducen infiltración celular. Los antileucotrienos inhiben la síntesis de leucotrienos o bloquean sus receptores. En los EE.UU. sólo se comercializa el montelukast. Su eficacia es similar a la de los anti-H₁ de segunda generación pero inferior a la de los CIN.

Agentes anticolinérgicos

Los pacientes con alergia tienen hiperactividad colinérgica. La rinorrea puede tratarse eficazmente con anticolinérgicos tópicos, por ejemplo, el bromuro de ipratropio que inhibe la transmisión parasimpática a las glándulas submucosas. Se absorben poco a través de las membranas. El bromuro de ipratropio es útil en el tratamiento de la RA y de la rinorrea en pacientes con rinitis no alérgica.

Inmunoterapia

Está indicada en pacientes con síntomas importantes de etiología alérgica, ocasionados por la exposición a alérgenos para los que se dispone de extractos eficaces. La inmunoterapia mejora la calidad de vida porque alivia los síntomas; en pacientes con RA disminuye el riesgo de aparición de asma, también evita nuevas sensibilizaciones. Las principales desventajas tienen que ver con su costo elevado y con el riesgo de anafilaxia.

Opciones terapéuticas futuras

En Europa es frecuente el empleo de inmunoterapia sublingual. Posiblemente su mecanismo de acción esté relacionado con el drenaje de los alérgenos hacia los ganglios linfáticos regionales, ya que después de la aplicación no se detecta alérgeno en sangre. La eficacia de la inmunoterapia sublingual se comprobó en estudios controlados en pacientes con rinitis y asma, sensibilizados a un único alérgeno. Este esquema de tratamiento no ha sido aprobado en los EE.UU.

La administración del anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE inhibe la unión de la IgE del paciente a los receptores de alta afinidad de las células cebadas y basófilos, con lo cual se suprime la liberación de mediadores inflamatorios. Diversos estudios controlados demostraron la eficacia de esta opción de terapia en pacientes con asma y con RA estacional. En combinación con la inmunoterapia puede brindar beneficios adicionales.

La olopatadina es un anti-H₁ de segunda generación que reduce la secreción de citoquinas proinflamatorias por los monocitos activados. Se la comercializa en gotas oftálmicas para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica y, en Japón, como preparado oral para pacientes con RA. Está en estudio su uso como aerosol nasal.

La ciclesonida es un corticoide inhalatorio inactivo; se transforma en el preparado activo en la vía aérea, por acción de las esterasas. Se asocia con una exposición sistémica muy baja.

Conclusiones

La RA puede controlarse adecuadamente cuando el paciente ha sido educado y se utilizan los fármacos más apropiados para cada caso en particular. Algunos aspectos que deben ser particularmente considerados incluyen el inicio rápido de acción, la seguridad y la eficacia.

La RA afecta considerablemente la calidad de vida, el rendimiento y el comportamiento de los niños, la función cognitiva, el estado de ánimo y el rendimiento laboral y escolar. Muchos niños con RA reciben el diagnóstico incorrecto de trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Para los pacientes es esencial que el tratamiento de la RA comience a actuar rápidamente, que tenga pocos efectos adversos, que no genere un hábito y que su efecto sea prolongado. Un gran porcentaje de pacientes no recibe la información adecuada en relación con el tratamiento prescripto y muchos sienten que los profesionales no les prestan la atención necesaria. En el futuro, todos estos puntos deberán ser tenidos muy en cuenta para que el tratamiento de los pacientes con RA sea óptimo, ya que se dispone de numerosas alternativas de terapia muy eficaces.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Otorrinolaringología