Se Puede Realizar un Adecuado Seguimiento del Tratamiento con Anticoagulantes Orales en los Centros de Atención Primaria

• AUTOR: Cañada Dorado A, Mena Mateo J, Cárdenas Valladolid J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Mejora de la Seguridad y Evaluación de los Resultados del Proceso de Anticoagulación Oral Implantado en un Area de Atención Primaria
• CITA: Revista de Calidad Asistencial 22(6):287-298, Nov 2007
• MICRO: A un año de su implementación, los resultados obtenidos fueron muy alentadores, revelaron buen control de los pacientes y la aceptación por parte de los profesionales de la salud.

Introducción

En los últimos años se ha producido un incremento en las indicaciones de anticoagulación por vía oral. Este tratamiento ha demostrado gran eficacia para prevenir las secuelas y la posibilidad de invalidez que podrían derivar de la enfermedad tromboembólica. El avance de los métodos de control ha logrado que se pueda evaluar el seguimiento de los pacientes en tratamiento en el nivel primario de atención. Esto ha sido posible gracias a la medición del rango internacional normatizado (RIN), la utilización de rangos terapéuticos más bajos, el incremento de las patologías en las que se indican los anticoagulantes orales (ACO) y la posibilidad de contar con medidores portátiles del tiempo de coagulación.

En el año 2005 se implementó en España el programa de anticoagulación oral dentro del nivel de atención primaria, en un área de la ciudad de Madrid. Fueron seleccionados todos los pacientes en tratamiento con ACO y que presentaran controles estables (2 controles previos de RIN dentro de los parámetros normales). Para el correcto seguimiento se crearon equipos interdisciplinarios, se consensuaron parámetros claros para la derivación, inclusión y exclusión de pacientes. También se eligió el mismo método para evaluar la coagulación que en el hospital y se realizaron guías y folletos explicativos para los pacientes.

La terapia con ACO se considera de alto riesgo, ya que la dosis terapéutica es muy cercana a la dosis tóxica, lo que produce elevado riesgo de aparición de efectos adversos. Un estudio realizado en España en el año 2005, en el que se realizó un recuento de los efectos adversos asociados con la hospitalización, arrojó como resultado un porcentaje de 37.4% de aparición de efectos adversos con la utilización de ACO. Es por eso que se torna necesario elegir procedimientos adecuados para ser aplicados en determinados pacientes y, de esa manera, disminuir la probabilidad de aparición de efectos no deseados.

Para la realización de este proyecto se decidió utilizar la metodología de análisis modal de fallos y efectos (AMFE), una herramienta empleada para el control de la calidad del funcionamiento de un sistema y la posible identificación de sus fortalezas y debilidades. Permite detectar los fallos y los efectos probables, priorizar los riesgos y, además, crear herramientas para eliminar o reducir la aparición de fallos.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en tres fases.

Análisis FDOA. Se trata de la detección de las fortalezas y debilidades (desde la perspectiva interna del proceso) y las oportunidades y amenazas (refiriéndose al entorno del proceso). Se realizó en el año 2006 y estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario.

Aplicación del AMFE. El sistema se aplicó de la siguiente forma: en primer lugar, se realizó una presentación del sistema, con entrega de material de lectura, para que todos los profesionales participantes se encontraran familiarizados con éste. En segundo lugar, se identificaron dos subprocesos, la atención del paciente en tratamiento con ACO en el centro de salud y en su domicilio. En tercer lugar, se identificaron los posibles fallos de cada paso y se determinaron sus causas y efectos. En cuarto lugar, se evaluaron estos riesgos y se les asignó un puntaje; en cuanto a la frecuencia de su aparición, el puntaje mayor se asoció con fallos frecuentes y el puntaje menor, con fallos de aparición esporádica. Para designar la gravedad del fallo, se otorgó el mayor puntaje para los muy graves y los menores, para los de menor gravedad. Para considerar la aparición del fallo se le asignó el mayor puntaje a los de aparición esporádica y los menores a los de aparición muy frecuente. Por último, se propusieron medidas de mejora para cada causa de fallo y se definieron sus medidas de evaluación.

Procedimiento de evaluación. Se incluyeron todos los pacientes controlados en el nivel de la atención primaria, entre enero y diciembre de 2006. Se extrajeron datos de las historias clínicas computarizadas acerca del seguimiento del tratamiento con ACO.

Resultados

Del análisis FDOA surgieron los problemas que se presentan en la atención de estos pacientes. La tira y el coagulómetro utilizados en los centros de salud requerían de una técnica algo compleja y, por lo tanto, dejaban la sensación de poca confianza en los resultados. Mediante la aplicación de la metodología AMFE, se identificaron los fallos más importantes: aquellos relacionados con la realización de la determinación, los producidos por la falta de investigación de los efectos adversos o las interacciones farmacológicas y el inadecuado registro de los datos.

También fue posible incorporar mejoras: la utilización de tiras y un coagulómetro nuevo, más simples de utilizar; la elaboración de indicadores que permitieran la evaluación de todo el proceso y se simplificó la documentación de los datos para evitar su registro erróneo.

Luego de la primera evaluación se obtuvieron los siguientes resultados: todos los centros de salud habían implementado el sistema de control para los pacientes en tratamiento con ACO y éste era ofrecido a todos los candidatos posibles. En el año 2006, se contabilizaron 3 013 pacientes que utilizaban el programa (59.8% de cobertura). Cada médico de cabecera con una enfermera siguió una media de 10 pacientes. La media de la edad de estos sujetos fue de 75 años. Del total, el 61% tenía diagnóstico de fibrilación auricular u otras arritmias cardíacas y el 11% de los pacientes tenía un código con diagnóstico incorrecto. La media de determinación/paciente/año fue de 12.8.

Con respecto al RIN, las determinaciones que se encontraron dentro del rango terapéutico esperado fueron 20 581 (53%), 10 683 (27%) estaban por debajo de dicho rango y 7 600 (20%) por encima de éste. Al ajustar ese valor al margen posible de error del coagulómetro, el 66% (25 867) de los valores se encontraron dentro del rango terapéutico, 18% (6 926), por debajo y el 16% (6 071) por encima. El tiempo de permanencia en el rango (medido en días) fue de 559 472 (67.9%) para el rango normal y 264 523 (32.1%) para aquellas determinaciones fuera del rango. Al realizar el ajuste de los días, los resultados fueron 654 792 (79.5%) en rango y 169 203 (20.5%) fuera de él.

Eventos adversos y complicaciones

Sólo en 13 casos se justificaba el efecto adverso presentado; en el resto, se trató de un error de registro. Los efectos adversos observados fueron hemorragias menores (4 casos), hematuria (3 casos), epistaxis (2 casos) y gingivorragia, hemorragia subconjuntival, hemorragia umbilical y rectorragia (un caso cada uno). En ningún caso se registró una complicación tromboembólica.

Discusión

Los autores señalan que se pudo realizar un seguimiento adecuado de los pacientes tratados con ACO en los centros de atención primaria. También destacan la importancia de haber logrado que el 100% de estos centros se encuentre en condiciones de realizar este seguimiento en tan sólo un año. Mediante la metodología AMFE se pudo optimizar el seguimiento y efectuar mejoras que el sistema requería. De esta manera, se cambió el coagulómetro y sus tiras reactivas para simplificar su uso, se rediseñaron los protocolos informáticos para evitar el registro erróneo de datos y poder tener información inmediata acerca de las interacciones farmacológicas con otros fármacos indicados junto con los ACO.

Mediante herramientas informáticas se ha podido realizar una evaluación de todos los pacientes incluidos (3 013 durante el año 2006). Se calculó una cobertura del 59.8%, muy por encima de otras regiones de España, que se encuentran con un promedio entre 25% y 33%. Al comparar este estudio con otros, no se observaron diferencias en cuanto a la distribución por sexo y edad. Las arritmias cardíacas (la fibrilación auricular, en especial) fueron las principales causas del tratamiento con ACO, señalan los investigadores.

El porcentaje de valores de RIN dentro del rango terapéutico fue de 66%, en coincidencia con los datos de otros estudios (57% al 65%). Los resultados del tiempo de permanencia dentro del rango terapéutico (67.9%, en rango no ajustado y 79.5% ± 0.2, en rango ajustado) fueron buenos; sin embargo, no existen datos en otros artículos para realizar comparaciones.

Sólo se registraron 13 casos de efectos adversos y ninguna complicación tromboembólica. Según los autores, se podría tratar de un error de registro, ya que los valores resultan muy por debajo de los descritos anteriormente en la literatura médica.

A un año de la implementación del seguimiento de pacientes tratados con ACO en el nivel de atención primaria, concluyen los expertos, los resultados obtenidos fueron muy alentadores, revelaron buen control de los pacientes y la aceptación por parte de los profesionales de la salud.

Especialidad: Bibliografía